LEUCEMIA/LINFOMA E CÉLULAS T DO ADULTO: ASPECTOS CLÍNICOS E DIAGNÓSTICO

Objetivo: Descrever um caso raro de Leucemia/Linfoma de células T do adulto (ATL), com ênfase nos aspectos clínicos e diagnóstico. Material e métodos: Para este relato foram coletados dados do prontuário eletrônico, entrevista com o paciente e revisão da literatura. Resultados: Paciente do sexo feminino, 53 anos, encaminhada para investigação de lesões nodulares em membros superiores e dorso associada a prurido, sintomas B e adenomegalia em cadeias cervicais, axilares, mediastinais e retroperitoneais, com dois meses de evolução. Realizada biópsia de nódulo subcutâneo com achado de infiltrado linfoide difuso da derme reticular e tecido adiposo subcutâneo, com o seguinte perfil imunohistoquímico: positividade para CD3, CD4, CD5(fraco), CD30, PD1, CD25 com positividade de intensidade intermediária, e negatividade para CD7, CD8, CD10, CD56, BCL-6, TIA-1, granzima B, ALK e mieloperoxidase, com Ki-67 de 85%; achados compatíveis com Linfoma de células T maduras. Prosseguido com biópsia linfonodal, com achados morfológico e imunohistoquímico semelhantes. Paciente com sorologia positiva para HTLV em altos títulos e com PCR para HTLV também positivo. Demais exames laboratoriais com evidência de leucocitose em hemograma às custas de linfocitose, LDH elevado (609U/L - VR 120-256 U/L), sem hipercalcemia associada. Imunofenotipagem de sangue periférico com 62,9% de linfócitos T, com 20,9% de células anômalas com o seguinte imunofenótipo CD45+/dim, CD3+/dim, CD4+, CD8-, CD2+, CD5+, CD7-, CD26-, CD38-, CD56-, CD16-, CD94-, cyPerforina-, cyGranzima-, CD57-, CD11c-, CD45RA-, CD45RO+, CD197+, CD27+, CD25+, HLA-DR- e cyTCL1-. Diante dos achados, paciente foi diagnosticada com ATL, subtipo agudo, indicado tratamento com Interferon e Zidovudina, realizado 9 ciclos, interrompido devido limitação de exportação do IFN. Evoluiu com progressão de doença após 2 meses sem o tratamento. Discussão: A ATL é uma neoplasia de células T agressiva associada à infecção pelo HTLV-1. O mecanismo exato pelo qual o HTLV-1 leva ao desenvolvimento da neoplasia não é bem compreendido, mas se sabe que o pró-vírus do HTLV-1 é integrado nos linfócitos T CD4+CD25+ e que um de seus clones sofre transformação celular e expansão clonal. De acordo com sua apresentação clínica e prognóstico, a ATL é dividida em quatro subtipos: forma aguda, linfomatosa, crônica e indolente, sendo os dois primeiros agressivos. A forma aguda é caracterizada pela presença de mais de 5% de linfócitos anormais circulantes, além da presença de adenomegalias, infiltração da pele e pulmões; o subtipo linfomatoso se difere desta por apresentar menos de 1% de linfócitos atípicos circulantes. Esses linfócitos atípicos apresentam morfologia de “flower cells” e imunofenótipo de célula T madura: CD2+, CD4+ e CD5+, receptor Tαβ+, com perda anormal do CD7, CD8 e baixa expressão do CD3. Os marcadores de ativação linfocítica HLA-DP, DQ, DR e CD25 estão sempre presentes. É difícil distinguir a ATL dos outros linfomas de células T periféricos baseado na imunohistoquímica ou citometria de fluxo, por isso, a sorologia para HTLV-1 é essencial, com a identificação da integração viral clonal do vírus nas células tumorais. Conclusão: O diagnóstico da ATL ainda é um desafio, sendo importante reconhecer os aspectos clínicos, imunofenotípicos e a sua associação com a infecção pelo HTLV-1, para, assim, aumentar o índice de suspeição e prosseguir com o tratamento mais adequado

HEMOFILIA A ADQUIRIDA ASSOCIADA À SÍNDROME NEUROLÓGICA RARA

Objetivo: Relatar caso de paciente com hemofilia A adquirida diagnosticada após cirurgia de pterígio que durante admissão teve diagnosticado quadro neuromuscular compatível com síndrome de Isaacs. De acordo com a pesquisa dos autores, apenas 1 caso semelhante foi relatado previamente em literatura. Relato de caso: Homem de 73 anos, agricultor, foi encaminhado para serviço de emergência por sangramento persistente no olho esquerdo 10 dias após cirurgia para retirada de pterígio. Paciente sem história pessoal ou familiar de discrasias sanguíneas. Fazia uso de losartana para HAS. Ao exame apresentava contrações musculares repetitivas (mioquimia) em membros superiores e inferiores, musculatura da face e língua e um único hematoma subcutâneo de cerca de 8 cm na coxa esquerda, sem outros achados. Exames laboratoriais mostraram discreta anemia (11,1 mg/dL), hematoscopia sem alterações, TTPA de 90,1s (R: 2,71) sem correção com mistura, dosagem do fator VIII de 0.0% e quantificação de inibidor de FVIII de 4646,48 UB. Foi manejado com estratégia de bypass com fator VII a fim interromper sangramento oftalmológico enquanto realizava imunossupressão combinada com corticóide 1 mg/kg e ciclofosfamida. Em 8 semanas do início da imunossupressão, seguia apresentando sangramentos cutâneos não graves e dosagem de fator VIII de 0,3%, com altos títulos de inibidor (3218 UB), tendo sido então optado por iniciar rituximabe. Evoluiu com níveis gradativamente maiores de Fator VIII e sem novos sangramentos. Foi ainda encaminhado a neurologia devido a mioquimia identificada na admissão e quadro clínico e eletroneuromiografia foram compatíveis com Síndrome de Isaacs. A investigação de causas secundárias ainda não elucidou doenças subjacentes. Discussão: A Hemofilia adquirida é uma síndrome rara, mais frequente na população idosa e que em até 50% dos casos pode ser uma manifestação secundária de uma doença oculta. Estima-se que a condição tenha uma incidência anual de até 1,5 casos por milhão de pessoas por ano e com uma elevada taxa de mortalidade, que pode variar entre 8% a 21%. A doença tem etiologia autoimune e o fator VIII é o mais comumente afetado, mas outros fatores da coagulação também podem estar envolvidos. Diferentemente da hemofilia hereditária, a hemofilia A adquirida costuma se apresentar mais frequentemente como sangramentos cutâneos, de víscera e músculos, e hemartroses são incomuns. A síndrome de Isaacs, por sua vez, é uma síndrome neuromuscular rara caracterizada por uma hiperexcitabilidade dos nervos periféricos, causando rigidez e fenômenos musculares conhecidos como mioquimias - contrações rápidas, involuntárias e localizadas dos músculos. A síndrome pode ser adquirida ou hereditária, sendo a primeira a forma mais comum. Em sua apresentação adquirida, também tem etiologia auto-imune e devido a frequência com a qual é associada a doenças neoplásicas, costuma ser considerada um fenômeno paraneoplásico que pode se manifestar anos antes o diagnóstico de um câncer. Conclusão: O caso ilustra duas síndromes raras e de difícil manejo sendo diagnosticadas no mesmo momento. A despeito de provavelmente não ser a causa da hemofilia adquirida, o achado da síndrome de Isaacs reforça a possibilidade de que uma doença oculta no paciente em questão, além da importância de uma investigação minuciosa quanto a causas secundárias e da abordagem multiprofissional ao paciente com hemofilia adquirida

TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS COMO ÚNICO TRATAMENTO CURATIVO PARA DOENÇA LINFOPROLIFERATIVA T/NK HIDROA VACINIFORME-LIKE EBV POSITIVO: UM RELATO DE CASO

Objetivo: Demonstrar alternativa de tratamento curativo de um caso raro de doença linfoproliferativa T/NK hidroa vaciniforme-like EBV positivo. Materiais e métodos: O tipo de estudo adotado compreende em um relato de caso cujos dados são provenientes de revisão do prontuário e revisão de literatura. Resultados: Paciente masculino, iniciou seguimento com equipe de dermatologia aos 18 anos em 2014 para investigação de lesões linfomatóides papulosas em membros, com evolução para crostas, associado a febre. Biópsia inicialmente sugeria hipóteses de púrpura de Hennoch-Schoinlein e vasculite de médios vasos onde iniciou tratamento com corticóide e metotrexato, sem resposta. Realizada nova biópsia de pele com laudo de lesão linfoproliferativa de células T, encaminhado então a equipe da hematologia. Apresentava anemia hemolítica, hepatoesplenomegalia e linfonodomegalias cervicais e inguinais. Tratado com III ciclos do esquema CHOEP seguido de interferon, sem resposta. Nova biópsia com achados sugestivos de doença linfoproliferativa T hidroa vaciniforme-like EBV positivo, indicando tratamento com com prednisona, metotrexato, ciclosporina e talidomida, progredindo doença com edema de face periorbital e conjuntival e novas lesões de pele. Devido manutenção de PCR EBV positivo iniciado tratamento com bortezomibe e ganciclovir, com progressão. Realizado tratamento com GEMOX e Doxorrubicina lipossomal enquanto aguardava transplante alogênico de células tronco hematopoiéticas (Alo-TCTH). Realizou transplante com doador do REDOME, HLA idêntico e EBV positivo em 03/2024, fonte de sangue periférico, com condicionamento FLU(160)+BU(2)+ATG. No D+28 apresentou PCR para EBV do sangue negativo e melhora significativa do aspecto de lesões cutâneas. Apresentou DECH aguda de pele grau II, magic I,confirmadas por biópsia, resistente a corticóide com necessidade de introdução de segunda linha, Ruxolitinib e troca de imunossupressão devido nefrotoxicidade. Atualmente se encontra assintomático, em desmame de imunnossupressão com ruxolitinibe e micofenolato, apresentando apenas lesões cicatriciais de pele. Avaliação de doença e do enxerto pós transplante de 06/2024 com quimêra completa e mantendo PCR para EBV negativo. Discussão: A doença linfoproliferativa T/NK hidroa vaciniforme-like é um distúrbio linfoproliferativo raro relacionado ao EBV, mais comum em crianças podendo ser relatado em adultos, sendo a maioria em países asiáticos e latino-americanos. Manifesta-se inicialmente com pápulas que evoluem com crostas e cicatrizes principalmente em face e membros que geralmente pioram com a exposição solar. Alguns casos se apresentam com febre, linfoadenopatia, edema facial, perda de peso e hepatoesplenomegalia. Foi relatado que o adulto tem doença mais agressiva e que o edema facial e altas cargas séricas do EBV pode estar associado a um mau prognóstico. Atualmente não existe protocolo de tratamento definitivo e os pacientes geralmente são tratados com antivirais, corticosteróides, imunossupressores, imunomoduladores, quimioterapia e radioterapia,com relatos descritos de pouco efeito ou efeito temporário. Existem relatos de pacientes que receberam Alo-TCTH que alcançaram remissão completa e estão vivos sem doença. Conclusão: O tratamento dos pacientes com doença linfoproliferativa T/NK hidroa vaciniforme-like EBV positivo deve depender do curso da doença e o Alo-TCTH deve ser a escolha para pacientes recidivados e refratários devido ao fraco efeito da quimioterapia

LINFOMA PRIMÁRIO DE EFUSÃO - UM RELATO DE CASO

Introdução: O linfoma efusivo primário é um grupo de linfomas raros associado à imunossupressão e ao HIV. Clínica com derrames cavitários sem acometimento nodal. Acometimento pode ser pleural, pericárdico, peritoneal, articular. Podendo apresentar dispneia, dor torácica, sinais de tamponamento cardíaco, dor e distensão abdominal, dor e edema articular. Tem como substrato fisiopatológico a infecção pelo HHV8. Há associação com Sarcoma de Kaposi e Doença de Castleman multicêntrico. A célula de origem é um linfócito B. O diagnóstico é feito baseado na clínica, achados morfológicos do líquido acometido, Imunofenotipagem e classicamente com a confirmação da infecção pelo HHV8 por imunohistoquímica nas células neoplásicas. À morfologia pode ser de células blásticas ou Plasmoblastos. À imunofenotipagem em geral a célula tem marcadores plasmáticos como o CD38 e CD138, CD30 e CD71. Em geral não possuem marcadores de Células B ou de Células T. O diagnóstico e diferenciação com outros linfomas que acometem serosas é pela detecção do HHV8 nas células neoplásicas em geral por Imunohistoquímica para LANA1. O tratamento nos casos de HIV+ é baseado na TARV associado a quimioterapia. Visto gravidade utilizamos Da-EPOCH, sendo CHOP mostrando resultados aceitáveis em séries de casos. Rituximabe se CD20 positivo. CODOX-M/IVAC parecem ter toxicidades elevadas, relacionado ao aumento do tempo de depuração do MTX relacionado com os derrames cavitários. O prognóstico é ruim, é um linfoma altamente agressivo com sobrevida de 3 meses sem tratamento. Em pacientes que atingem resposta completa com Quimioterapia e Carga viral indetectável com TARV parecem permanecer por curto tempo em resposta. Caso: JF, 36 anos, previamente Hígido, há duas semanas da admissão apresentou quadro de dor abdominal associado a aumento do volume abdominal associado a episódios de febre diária. E aparecimento de manchas roxas em tronco e membros. Sorologias identificou HIV com CV de 1.800.000 cópias e CD4 90 células. E Imagem demonstrando Ascite volumosa que foi puncionada e à citocentrífuga presença de células atípicas, blásticas com citoplasma intensamente basófilo com raros vacúolos. À IF do Líquido foi detectado 70% de células atípicas com SSC elevado e com CD38 e CD81 positivos, sendo outros marcadores negativos. À citológica por “cell block” mostrou À IHQ CD30 e HHV8 nas células neoplásicas. Realizado PET que evidenciou linfonodos menores que 2 cm com SUV baixo que à biópsia evidenciou quadro reacional. Biópsia das lesões cutâneas que evidenciou Sarcoma de Kaposi em fase inicial de desenvolvimento apenas cutâneo. Colonoscopia, EDA e Broncoscopia sem alterações. Foi optado por iniciar TARV prontamente com TDF+3TC+DTG e esquema quimioterápico com Da-EPOCH. Paciente realizou 6 ciclos de quimioterapia. Após tratamento apresentou CV indetectável, apesar de manter CD4 menor que 200 e resposta completa avaliada com PET e tomografias que não evidenciam ascite. Atualmente após 6 meses do término da quimioterapia paciente segue em uso de TARV e em seguimento trimestral em ambulatório mantendo resposta completa. E em seguimento com dermatologia ainda com Lesões cutâneas, porém em melhora

RELATO DE CASO: DEFICIÊNCIA LEVE DO FATOR VII

Objetivo: Relatar rara desordem de coagulação por deficiência hereditária do fator VII. Material e métodos: As informações para este relato foram coletadas a partir de dados do prontuário eletrônico, entrevista com o paciente e revisão da literatura. Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 75 anos, diagnóstico de hipertensão arterial aistêmica, diabetes mellitus e carcinoma de células claras renal – EC IV. Sem antecedentes de doença hematológica. Internada pela equipe de urologia para realização de nefrectomia a direita. Durante internação solicitado interconsulta com equipe de hematologia devido a prolongamento isolado de Tempo de Protrombina (INR 1,89). Em avaliação realizado bleeding score de zero pontos, e solicitado teste da mistura com correção do Tempo de Protrombina. Procedido com investigação e realizado dosagem de fator VII em duas ocasiões com atividade de 21,2%. Caracterizada deficiência leve de fator VII. Visto distúrbio leve da coagulação, e ausência de fenótipo hemorrágico orientado prosseguir com procedimento cirúrgico sem necessidade de administração profilática de fator VII. Discussão: A deficiência hereditária do fator VII é uma desordem hemorrágica hereditária rara, caracterizada por herança autossômica recessiva, com fenótipos de sangramentos variáveis. Níveis plasmáticos de fator VII entre 15%‒20% são suficientes para hemostasia não necessitando reposição. Neste caso em questão a paciente apresentava-se com níveis de fator VII suficientes para adequada hemostasia frente a desafios hemostáticos, mas insuficientes para normalização de tempo de protrombina. Nos indivíduos com níveis fator VII plasmático inferior a 8% associado a fenótipo hemorrágico podemos dispor de reposição com Fator VII ativado recombinante, concentrado de complexo protrombínico e plasma fresco congelado. Conclusão: O relato objetivou descrever uma desordem hemorrágica rara caracterizada por deficiência do fator VII

RELATO DE CASO: APRESENTAÇÃO SIMULTÂNEA DE MIELOMA MÚLTIPLO E LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

Objetivo: Descrever rara apresentação clínica de Mieloma Múltiplo (MM) simultânea à Leucemia Mieloide Aguda (LMA). Relato de caso: Mulher, 54 anos, previamente hipertensa e com transtorno de ansiedade. Encaminhada ao HCFMRP-USP por sintomas constitucionais iniciado há três meses e citopenias – anemia e neutropenia. Ao exame físico, presença de equimoses em membros. Exames admissionais evidenciaram anemia (Hb 8,7 mg/dL), neutropenia (100 neutrófilos/μL) e contagem plaquetária normal (146.000 plaquetas/μL). Eletroforese de proteínas séricas com pico monoclonal, sem lesões de órgão alvo. Mielograma destituída de fragmentos ósseos, com relação L:E de 99:1, série vermelha hipocelular com presença de Rouleaux eritrocitário, série branca normocelular com parada de maturação, com 47% de blastos de tamanho pequeno a intermediário, alta relação núcleo-citoplasma, núcleo com cromatina frouxa, com 1-2 nucléolos visíveis, citoplasma basofílico e agranular e série megacariocítica ausente. Coloração para mieloperoxidase e esterase positiva. Imunofenotipagem demonstrou três populações imaturas com os seguintes imunofenótipos: P1: CD45DIM, CD117+, CD34+, CD33V, HLA-DR+, CD 14-, CD11B-, CD300-, CD64- (11,36%); P2: CD45+, CD117-, CD34-, CD33HI, HLA-DR+, CD 14+, CD11B+, CD300+, CD64+ (37,7%); P3: CD45-, CD117+, CD34+, CD33-, HLA-DR+, CD 14-, CD11B- (1,41%). Cariótipo de medula óssea 46,XX[16]. Biologia molecular negativa para NPM1, FLT3, mutação bzip in-frame CEBPA, RUNX1::RUNX1T1 E CBFB::MYH11. Biópsia de medula óssea evidenciou discreta hipercelularidade com população plasmocitária clonal de 15% com expressão lambda, além da presença de população imatura TDT+. Visto citopenias atribuídas a Leucemia Mieloide Aguda dado diagnóstico de Mieloma Múltiplo Indolente. Iniciado tratamento para Leucemia Mieloide Aguda, NOS, com esquema de indução de remissão 3+7 (daunorrubicina e citarabina). Optado por proceder com transplante de medula óssea (TMO) alogênico. Segue aguardando sequenciamento de nova geração. Discussão: A Leucemia Mieloide Aguda e o Mieloma Múltiplo são doenças hematológicas que podem coexistir no mesmo paciente, no entanto, tal combinação é extremamente rara e possuem origens e características distintas. O objetivo deste relato de caso é instigar uma investigação e melhor compreensão desses eventos. A ocorrência de neoplasias hematológicas síncronas é evento raro, e de maior raridade em pacientes sem tratamento quimioterápico prévio. O melhor conhecimento de características genéticas comuns pode contribuir para uma adequada decisão terapêutica e prognóstica. Neste relato optou-se inicialmente por tratamento apenas da LMA por entender que se tratava de MM indolente. No entanto, realizado posteriormente TMO alogênico com potencial curativo para ambas as neoplasias. Conclusão: O relato objetiva descrever o diagnóstico simultâneo de Leucemia Mieloide Aguda e Mieloma Múltiplo, um evento raro

RECONHECIMENTO E TRATAMENTO PRECOCE DE LINFO-HISTIOCITOSE HEMOFAGOCÍTICA: RELATO DE CASO

Introdução: A linfo-histiocitose hemofagocítica (HLH) consiste em uma síndrome clínica caracterizada por desbalanço imunológico com excesso de atividade de macrófagos e linfócitos T/NK. Pode estar associada a mutações genéticas relacionadas a função citotóxica ou ser secundária a quadros inflamatórios, infecciosos e neoplásicos. O diagnóstico se fundamenta na avaliação de critérios clínicos associados a marcadores laboratoriais inflamatórios. A HLH apresenta alta mortalidade, que pode ser piorada se o diagnóstico e tratamento não forem realizados prontamente. Objetivo: Descrever o diagnóstico e manejo de linfo-histiocitose Hemofagocítica no serviço de Hematologia do HCFM/RP. Materiais e métodos: Consulta a prontuário eletrônico. Relato: Paciente do sexo feminino, 38 anos e procedente de Dumont-SP é admitida em Unidade de emergência. A admissão apresentava história clínica de um mês com febre aferida > 39°C, associada a queda do estado geral e perda ponderal de 4 kg. Em avaliação laboratorial apresentava bicitopenia (HB 8.8 g/dL Leucócitos 1900 10*3/μL, neutrófilos segmentados 700 10*3/μL, Linfócitos 1100 10*3/μL Plaquetas 154000 10*3/μL) e hiperferritinemia (10368 ng/mL), sendo assim solicitada avaliação da Hematologia. Além disso, a paciente apresentava também hipertrigliceridemia, elevação de transaminases hepáticas, hiperfibrinogemia e hepatomegalia. Após afastadas causas infecciosas foi realizado mielograma que evidenciou numerosas figuras de hemofagocitose e foi aventada hipótese de HLH, com HLH score de 248 pontos (Probabilidade 99%). Paciente foi submetida a investigação de etiológica com painel infeccioso, pesquisa de neoplasias e quadro reumatológico. Apresentou resultados negativos para CMV, EBV, HBV, HCV, HIV, Arboviroses e Leishmania. Não foram evidenciadas tumorações ou linfonodomegalias em exames de imagem, além de rastreamento negativo para neoplasias de mama, colo uterino, gástrica e de colón. Visto gravidade do quadro clínico e piora progressiva foi iniciado o tratamento com protocolo HLH 94. Paciente apresentava febre diária desde a admissão hospitalar com temperaturas aferidas em > 38.5°C e evoluiu com resolução de febre em 48 horas e melhora clínica importante após início de tratamento. Discussão: A HLH é uma condição clínica rara e de difícil diagnóstico visto a inespecificidade de sintomas e alterações laboratoriais. Deve ser tratada precocemente visto a alta mortalidade na ausência de tratamento. No caso em questão foi iniciado o protocolo HLH 94 assim que reconhecido o diagnóstico, seis dias após admissão hospitalar, mesmo antes de etiologia definida, visto deterioração clínica importante. Após início de protocolo, baseado em dexametasona e etoposídeo, a paciente apresentou melhora clínica e laboratorial progressiva, com alta hospitalar em 10 dias e término de tratamento ambulatorial. Durante o seguimento foi disponibilizado laudo de biópsia de medula óssea com possível infiltração por neoplasia linfoproliferativa T e assim pausado protocolo HLH 94 para tratamento específico. Conclusão: Visto a raridade da HLH não há ensaios clínicos em adultos determinando tratamento e o mesmo é baseado principalmente no estudo prospectivo pediátrico HLH 94. O diagnóstico deve ser prontamente aventado em caso de síndromes febris associadas a citopenias e hiperferritininemia e o tratamento precoce é fundamental para redução de mortalidade