DESAFIOS NA DISTINÇÃO ENTRE DOENÇA DA CRIOAGLUTININA (CAD) E SÍNDROME DA CRIOAGLUTININA (CAS): RELATO DE DOIS CASOS

Introdução: A doença da crioaglutinina é um distúrbio hemolítico mediado por auto anticorpos referidos como crioaglutininas, devido a sua habilidade de reagir com os eritrocitos levando a aglutinação em temperaturas abaixo da corporal. Corresponde a aproximadamente 15% de todas as anemias hemolíticas autoimunes. Objetivo: Relatar dois casos de CAD/CAS de um hospital universitário no Rio de Janeiro. Caso 1: Mulher, 78 anos, portadora de carcinoma infiltrante de mama há 6 anos, em progressão de doença, com anemia macrocítica e plaquetopenia. Solicitada hemotransfusão e avaliação da hematologia quanto a possibilidade de infiltração medular. Hemograma com anemia macrocítica (VCM 109 fl) e trombocitopenia grave. Nos testes pré-transfusionais, a tipagem ABO mostrou grupo O, fenótipo RhD -, C-, c+, E-, e+. Teste de antiglobulina direto (TAD) positivo: Poliespecifico 3+, IgG 2+, C3d 2+; pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) fracamente positiva, com intensificação da reação a 4ºC. Hematoscopia com sangue leucoeritroblástico, sendo realizada biópsia de medula óssea que mostrou infiltração por carcinoma. Submetida a novo esquema quimioterápico, apresentando melhora dos parâmetros hematimétricos e da trombocitopenia. Caso 2: AGB, 86 anos, em investigação de anemia, com piora progressiva, sem exteriorização de sangramento. Relato de perda ponderal de 6kg. Nega sintomas respiratórios, gastrointestinais ou geniturinários. Exames laboratoriais: anemia macrocítica (VCM 115 fl), reticulocitose com alteração dos parâmetros de hemólise e painel de anemia carencial normal. Nos testes pré transfusionais, grupo sanguíneo O, RhD-, TAD positivo poliespecífico 4+, IgG +, C3d 3+, subclasse IgG não fixadora de complemento. PAI panreativo a frio e painel a quente negativo, com amplitude térmica > 28 °C. Identificado baixo título de IgM (1:4) e especificidade pelo antígeno I. Seguiu investigação, onde tomografias evidenciaram múltiplas lesões vesicais, com cistoscopia confirmando diagnóstico de carcinoma urotelial invasor de alto grau. Discussão: A CAD, ou CAD primária é uma doença linfoproliferativa B monoclonal, uma entidade bem definida. Quando a presença de crioaglutininas complica um distúrbio secundário, como infecções ou neoplasias, utiliza-se o termo síndrome da crioaglutinina (CAS). Para a correta caracterização da crioaglutinina, busca-se identificar a classe do anticorpo envolvido, sendo IgM, a amplitude térmica da reação (mais importante quanto maior a amplitude, até temperaturas acima de 28ºC) e a titulação, que quando igual ou maior a 1:64 sugere CAD. Existem outros testes menos disponíveis que podem diferenciar a CAD da CAS, como a eletroforese e imunofixação de proteína mostrando padrão monoclonal IgM kappa e a especificidade pelo antígeno I na membrana dos eritrócitos, características da CAD. No relato ambos pacientes possuíam neoplasia subjacente cujo tratamento resolveu a anemia hemolítica a frio, reforçando a importância de buscar causas secundárias ao identificar a presença de crioaglutininas . Na CAD, pode-se utilizar imunoquimioterapia envolvendo rituximab, com ou sem bendamustina objetivando controlar a linfoproliferação clonal que é a base da doença, assim como inibidores da via do complemento, como o eculizumab, para inibir a hemólise intravascular. Conclusão: É importante a distinção entre CAD e CAS, que possuem diferentes tratamentos, além de a CAS poder ser a primeira apresentação de doença neoplásica subjacente, que pode ter elevada mortalidade

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE E APLASIA DE MEDULA: RELATO DE UM DESAFIO NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Introdução: O diagnóstico diferencial entre as condições clínicas que podem se apresentarcom trombocitopenia pode ser, por vezes, desafiador. Com quadro clínico quepode variar desde o assintomático até o sangramento ameaçador da vida, cabeao hematologista a elucidação baseada nos achados clínicos e nos examescomplementares. Objetivo: Relatar um caso de investigação de trombocitopenia ocorrida no HospitalUniversitário Clementino Fraga Filho e discutir sobre os diagnósticosdiferenciais possíveis. Métodos: M.K.A.L., feminino, 41 anos, tireoidite de Hashimoto. Apresentou 3 episódiosde infecção de vias aéreas superiores durante sua 2ª gestação. No 8º mês degestação percebeu equimoses pelo corpo. Relatava exames laboratoriaisnormais e foi submetida a uma cesariana eletiva que evoluiu com sangramentoimportante no peri e pós-operatório além de manter hematoma próximo a feridaoperatória e equimoses. Foi encaminhada ao hematologista no puerpério queidentificou trombocitopenia e aumento de transaminases. Encaminhada aoHospital Miguel Couto, investigada síndrome HELLP, a qual foi entãodescartada. Procurou hematologista particular que considerou a hipótese detrombocitopenia imune (PTI) sendo iniciada corticoterapia com 80 mg/dia deprednisona sem resposta.Foi submetida a Biópsia de Medula Óssea (BMO) que evidenciou medula ósseafragmentada e pequena, com celularidade de cerca de 5%, representação dastrês linhagens com maturação preservada e ausência de fibrose. Emcontrapartida, o primeiro aspirado de medula óssea observou materialnormocelular para a idade, hiperplasia neutrofílica relativa e absoluta, mas compredomínio dos neutrófilos segmentados, normoplasia megacariocítica, mascom plaquetogênese diminuída, sugerindo PTI. Cariótipo da ocasião normal.Iniciado eltrombopag na dose de 50 mg/dia e foi então encaminhada ao serviçode Hematologia do HUCFF. Ao ser avaliada no HUCFF a paciente já apresentava resposta com dose baixade eltrombopag mantendo plaquetopenia leve (entre 60 e 114 mil).Foi optado pela realização de uma nova biópsia de medula óssea considerandoa qualidade do material obtido em primeira análise e a resposta rápida dapaciente à dose baixa de eltrombopag desfavorecendo a hipótese de anemiaaplástica e reforçando a suspeita clínica de PTI. Na segunda BMO o material media 0,7×0,4 cm e foi observada 70% de celularidade global, com as 3 séries representadas, com relativahiperplasia eritroide, hiperplasia de megacariócitos, por vezes hipolobados epequenos, esboçando pequenos grupamentos e sem achados de fibrose oupresença de blastos. Resultados: Apesar de a primeira biópsia sugerir o diagnóstico de anemia aplástica, asuspeita clínica de PTI levou à realização de uma nova biópsia para melhorelucidação do caso. O primeiro fragmento enviado à análise era pequeno efragmentado. Já a segunda amostra, de tamanho maior, pode evidenciarachados sugestivos de uma trombocitopenia por destruição imune deplaquetas, mostrando a importância do tamanho e qualidade do fragmento paraanálise adequada pelo hematopatologista. Conclusão: A despeito de não ser necessária no diagnóstico da PTI, a biópsia de medulaóssea pode ser útil nos casos cuja etiologia primária da trombocitopenia nãoestá muito clara porém deve ser sempre interpretada em associação com asuspeita clínica inicial. Um fragmento com tamanho e qualidade adequadotambém é essencial para que seja realizada uma análise histopatológicaconfiável e que complemente a investigação de forma acurada

PERICARDITE INFLAMATÓRIA COMO COMPLICAÇÃO DE MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM: RELATO DE CASO

Introdução: A MW é uma patologia indolente, linfoproliferativa e com fenótipo de linfócitos B. Caracterizada pela produção de IgM, que pode levar à discrasias sanguíneas. A apresentação de pericardite e derrame pericárdico na MW é incomum na literatura, devido ao curso indolente da patologia. Objetivo: Relatar quadro de pericardite inflamatória em paciente com MW após abandono de tratamento. Relato de caso: Paciente 38 anos, masculino, negro, com MW. No diagnóstico, a imunofenotipagem de sangue periférico mostrou 69% de linfócitos anômalos, com forte expressão de CD 19, CD 20, CD 79-B e CD 45; expressão moderada de CD 22, CD 23, IgM e kappa; e fraca de CD 25 e CD 11-C. A análise histopatológica demonstrou infiltração da medula óssea por linfoma com expressão de CD 20 e IgM, compatível com linfoma linfoplasmocítico. Realizou quimioterapia, porém não tivera resposta ao tratamento, além de ter perdido seguimento em 2021. Em 2024, interna com dispneia aos esforços moderados, evoluindo para dispneia aos mínimos esforços. Ao exame físico, apresenta edema em membros inferiores e abafamento de bulhas cardíacas. Realizada tomografia de tórax, que revelou aumento significativo da área cardíaca e o ecocardiograma transtorácico indicou derrame pericárdico importante, com sinais incipientes de restrição diastólica. Realizou-se pericardiocentese com drenagem de 760 ml de líquido sero-hemático. A análise do líquido apresentou LDH de 1260 U/L, proteína de 7,9 g/dL, leucócitos de 17.449/mm3 (63% polimorfonucleares), hemácias de 2.581/mm3 e culturas negativas. Os testes GeneXpert e BAAR foram negativos. A dosagem inicial de IgM era 6,7 g/dL. Iniciou-se tratamento com zanubrutinibe durante a internação, resultando em queda expressiva da IgM, agora 1,7 g/dL. O paciente mantivera acompanhamento com a cirurgia cardíaca e o último ecocardiograma mostrou pericardite inflamatória efusiva, com aderência do pericárdio à parede anterior do ventrículo direito e à posterior do ventrículo esquerdo. Inicialmente, foi contraindicado qualquer procedimento cirúrgico no pericárdio, optando-se por tratamento conservador com colchicina associada a anti-inflamatório em alta dose. O paciente segue em acompanhamento ambulatorial. Discussão: O linfoma linfoplasmocítico é geralmente uma patologia indolente e crônica, que requer a exclusão de outros tipos de linfoma para o diagnóstico. Costuma ocorrer em uma faixa etária mais avançada do que a observada no caso relatado, tornando o diagnóstico em pacientes mais jovens menos comum. Embora a pericardite constritiva e derrame pericárdico possam ocorrer, são uma manifestação rara dessa doença. Um diagnóstico diferencial é essencial para identificar possíveis causas, como infiltração do pericárdio por Mycobacterium tuberculosis ou outros patógenos, incluindo vírus, bactérias e fungos. Além disso, deve-se considerar causas autoimunes, neoplásicas e a possibilidade de amiloidose secundária. O uso de inibidores de Bruton (IBTk), como o zanubrutinibe, tem se mostrado eficaz no tratamento desta patologia, com estudos demonstrando sua eficácia. No caso em questão, o zanubrutinibe, IBTk não covalente potente, proporcionou uma resposta clínica satisfatória, evidenciada pela redução significativa dos níveis de IgM. Conclusão: A MW é uma doença heterogênea que pode cursar com várias complicações ao longo do seu curso. Reconhecer as complicações e a indicação do tratamento da doença é essencial para o correto manejo dos pacientes