Epidemiological analysis of intra-abdominal infections in Italy from the Italian register of complicated intra-abdominal infections—the IRIS study: a prospective observational nationwide study

BackgroundIntra-abdominal infections (IAIs) are common and severe surgical emergencies associated with high morbidity and mortality. In recent years, there has been a worldwide increase in antimicrobial resistance associated with intra-abdominal infections, responsible for a significant increase in mortality rates. To improve the quality of treatment, it is crucial to understand the underlying local epidemiology, clinical implications, and proper management of antimicrobial resistance, for both community- and hospital-acquired infections. The IRIS study (Italian Register of Complicated Intra-abdominal InfectionS) aims to investigate the epidemiology and initial management of complicated IAIs (cIAIs) in Italy.Material and methodThis is a prospective, observational, nationwide (Italy), multicentre study. approved by the coordinating centre ethic committee (Local Research Ethics Committee of Pisa (Prot n 56478//2019). All consecutively hospitalized patients (older than 16 years of age) with diagnosis of cIAIs undergoing surgery, interventional drainage or conservative treatment have been included.Results4530 patients included from 23 different Italian hospitals. Community Acquired infection represented the 70.9% of all the cases. Among appendicitis, we found that 98.2% of the cases were community acquired (CA) and 1.8% Healthcare-associated (HA) infections. We observed that CA represented the 94.2% and HA 5.8% of Gastro Duodenal perforation cases. The majority of HA infections were represented by colonic perforation and diverticulitis (28.3%) followed by small bowel occlusion (19%) and intestinal ischemia (18%). 27.8% of patients presented in septic shock. Microbiological Samples were collected from 3208 (70.8%) patients. Among 3041 intrabdominal sample 48.8% resulted positive. The major pathogens involved in intra-abdominal infections were found to be E.coli (45.6%). During hospital stay, empiric antimicrobial therapy was administered in 78.4% of patients. Amoxicillin/clavulanate was the most common antibiotic used (in 30.1% appendicitis, 30% bowel occlusion, 30.5% of cholecystitis, 51% complicated abdominal wall hernia, 55% small bowel perforation) followed by piperacillin/tazobactam (13.3% colonic perforation and diverticulitis, 22.6% cholecystitis, 24.2% intestinal ischemia, 28.6% pancreatitis). Empiric antifungal therapy was administered in 2.6% of patients with no sign of sepsis, 3.1% of patients with clinical sign of sepsis and 4.1% of patients with septic shock. Azoles was administered in 49.2% of patients that received empiric antifungal therapy. The overall mortality rate was 5.13% (235/4350). 16.5% of patients required ICU (748/4350). In accordance with mortality, it is important to highlight that 35.7% of small bowel perforation, 27.6% of colonic perforation and diverticulitis, 25.6% of intestinal ischemia and 24.6% of gastroduodenal complications required ICU.ConclusionAntibiotic stewardship programs and correct antimicrobial and antimycotic prescription campaigns are necessary to ulteriorly improve the adequacy of drug usage and reduce the resistances burden. This will help in improving the care and the cure of the next generations

LA CONVERSIONE IN OPEN DI INTERVENTI LAPAROSCOPICI PER OCCLUSIONE MECCANICA INTESTINALE SU BASE ADERENZIALE NON COMPORTA AUMENTO DI MORBIDITÀ E MORTALITÀ

Obiettivi: Il ricorso alla laparoscopia nel trattamento dell’occlusione intestinale su base aderenziale (ASBO) è oggi offerto come prima scelta in pazienti selezionati. L’alto tasso di conversione in open, riportato in letteratura, e il rischio di una lesione iatrogena intraoperatoria continuano a rappresentare elementi di criticità nei confronti di tale procedura. Lo scopo di questo studio è quello di valutare le conseguenze della conversione in open nei pazienti con ASBO trattati inizialmente per via laparoscopica. Materiali e metodi: Dalla revisione di un database di 114 pazienti con diagnosi di ASBO che hanno richiesto un trattamento chirurgico nel periodo gennaio 2015-febbraio 2018, sono stati estratti i dati di una serie consecutiva di 72 pazienti sottoposti a laparoscopia. Sono stati analizzati i dati relativi a caratteristiche demografiche (sesso, età, BMI), anamnestiche (numero di laparotomie pregresse), radiologici TC (calibro massimo medio del tenue) intraoperatori (durata dell’intervento, motivo della conversione) e post-operatorie (complicanze minori e maggiori sec. Clavien-Dindo). Sono stati messi a confronto i dati ed i risultati del gruppo di pazienti in cui il trattamento è stato completato per via laparoscopica (Lap) con quelli dei pazienti che hanno necessitato di conversione laparotomica (Conv). Risultati: L’approccio laparoscopico è stato adottato in 72 pazienti consecutivi (63%). La procedura laparoscopica non è stata condotta a termine in 24 pazienti con un tasso di conversione del 33%. Nessuna conversione si è verificata a seguito di una lesione iatrogena. I motivi della conversione sono risultati: impossibilità ad identificare/risolvere la causa di occlusione (n.13 pazienti, 54%); necessità di eseguire una resezione del tenue (n.10 pazienti, 42%); impossibilità a continuare l’intervento in laparoscopia per motivi anestesiologici (n. 1 paziente, 4%). I due gruppi analizzati risultavano omogenei per sesso, età, BMI, numero di laparotomie pregresse, calibro massimo del tenue. Il gruppo di pazienti Conv ha avuto una degenza postoperatoria significativamente più lunga rispetto al gruppo Lap (7,7 vs. 5 giorni; p=0,0003), oltre ad una maggiore durata dell’intervento (178 vs. 85 min; p<0,0001). Un paziente nel gruppo Lap (2%, lesione misconosciuta) e 2 nel gruppo Conv (8%, lesione misconosciuta e deiscenza piano fasciale) hanno necessitato di reintervento. In entrambi i gruppi è stato registrato un decesso per cause non chirurgiche (2% vs. 4%). I 2 gruppi non hanno mostrato differenze statisticamente significative in termini di morbidità globale, complicanze minori, complicanze maggiori e mortalità. Conclusioni: La laparoscopia offre al paziente con ASBO i vantaggi di un decorso più breve. L’alto tasso di conversione non deve rappresentare un elemento a favore della scelta di un trattamento laparotomico, in quanto la conversione di per sé non comporta un più alto tasso di morbidità e mortalità

COLEDOCOLITOTOMIA LAPAROSCOPICA: UNA PROCEDURA SICURA ED EFFICACE ANCHE IN URGENZA?

Introduzione: La calcolosi della via biliare principale (VBP) è presente nell’8 – 10 % dei pazienti con colelitiasi. e \u80no al 20% dei pazienti con colecistite acuta. La boni\u80ca della VBP attraverso la colecolitotomia in corso di colecistectomia laparoscopica (VLC) è un’opzione terapeutica valida in casi selezionati. Questo approccio richiede tuttavia una maggiore abilità rispetto a quella necessaria per eseguire la sola VLC. Lo scopo di questo studio è quello di valutare sicurezza ed ef\u80cacia della boni\u80ca della VBP tramite coledocolitotomia nei pazienti che vengono sottoposti a VLC in urgenza per colecistite acuta Materiali e metodi: Sono stati selezioni 108 pazienti consecutivi sottoposti a boni\u80ca della VBP mediante coledocolitotomia laparoscopica ammessi tra il 2011 e il 2016. Sono stati individuati due gruppi di pazienti: il Gruppo A, costituito da 62 pazienti (57,4%), operati in regime di urgenza, e il Gruppo B di 46 pazienti (42,6%) in cui è stato eseguito un intervento in regime elettivo. Sono state valutate e comparate caratteristiche demogra\u80che e risultati chirurgici della procedura. I pazienti in cui la boni\u80ca laparoscopica della VBP è fallita, sono stati sottoposti a ERCP intra o post-operatoria. Risultati: I due gruppi di pazienti sono risultati omogenei in termini di valori medi di età (Gruppo A 74,2 aa, vs. Gruppo B 74,6 aa, p= 0,477), BMI (Gruppo A 24,9 vs Gruppo B 24,92 p= 0,68) e ASA score (Gruppo A 2,8 vs 2,3 del Gruppo B, p= 0,213). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a colangiogra\u80a intraoperatoria (IOC). In 78 casi (72,2%) è stata eseguita la coledocoscopia intraoperatoria (43 casi, 69,3%, del Gruppo A vs 35 casi, 76,1% del Gruppo B). In 59 casi (54,6%) non è stato necessario posizionare un drenaggio biliare; negli altri casi è stato utilizzato un drenaggio di Bracci (43 casi, 39,8%) o un tubo a T di Kehr (16 casi, 14,8%); non sono emerse differenze statisticamente signi\u80cative circa la necessità di posizionare un drenaggio biliare nei due Gruppi. Il tempo medio operatorio è risultato essere più lungo nel Gruppo A (218,4 min) vs Gruppo B (192,3 min) (p= 0,167). Non sono emerse differenze statisticamente signi\u80cative in termini di fallimento della boni\u80ca laparoscopica della VBP (4,8% nel Gruppo A vs. 8,7% nel Gruppo B, p= 0,456), sviluppo di leakage postoperatorio (1,6% nel Gruppo A vs. 4,3% nel Gruppo B, p= 0,574) e pancreatite post-operatoria (1,6% nel Gruppo A vs. 6,5% nel Gruppo B, p= 0,310). Conclusioni: La boni\u80ca laparoscopica mediante coledocolitotomia, quando applicabile, è una valida opzione nel trattamento della calcolosi della VBP consensuale alla colelitiasi in elezione. Il suo impiego in urgenza appare altrettanto valido e sicuro, sebbene un campo operatorio ostile come quello incontrato in corso di colecistite acuta richieda una adeguata expertise

ANGIO-EMBOLIZATION IN BLEEDING BLUNT SPLENIC INJURIES: IT WORKS BUT LOOK OUT CONSEQUENCES

Introduction: Non operative management (NOM) of blunt splenic injuries has been widely accepted, and the splenic angio-embolization (SAE) has been more and more becoming an effective tool in haemodynamically stable patients with all AAST grade splenic injuries. Overall complication rate of SAE is 6-8 %. Aim of this study was to analyze complications that may occur after SAE Material and methods: We reviewed 24 consecutive patients with blunt splenic trauma admitted to our Unit who underwent SAE. All these patients were managed in according to a diagnostical-therapeutic algorithm taken from international guidelines. Indications for SAE included evidence of spleen contrast extravasation/blush, pseudoaneurysm and/or AAST grade III-V splenic injury. SAE included 15 distal, 3 proximal and 6 combined arterial embolizations. The complications occured after SAE procedure have been analysed Results: Major complications occurred in 5 SAE-treated patients (20.8 %). 4 patients developed post-procedure bleeding and underwent early splenectomy. One patient developed an abscess in a total infarcted spleen and underwent late splenectomy. Minor complications, not requiring a surgical operation, occurred in 24 % patients and included fever and pleural effusion with an average hospital stay meanly longer than 7 days. Conclusion: Major and minor SAE complications could jeopardize the conservative management of blunt spleen injuries. A strict clinical and radiological follow up must be taken into account after a SAE procedure. SAE major complication rate could be considered acceptable for the effectiveness of the procedure, but it is likely that the other minor ones could be related to an increased cost of hospitalization and a longer mean hospital stay

LA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO DELLA COLECISTITE ACUTA DELL’ANZIANO: PIÙ COMPLESSA MA EGUALMENTE SICURA ED EFFICACE

Obiettivi: La colecistite acuta litiasica è una delle patologie più frequenti nell’anziano. La laparoscopia rappresenta il gold standard per il trattamento di questa patologia, indipendentemente dall’età. L’obiettivo di questo studio è confrontare due gruppi di pazienti, under ed over 70 anni, affetti da colecistite acuta litiasica, con lo scopo di valutare se la laparoscopia può essere offerta ai più anziani con gli stessi criteri di sicurezza ed efficacia dei più giovani. Materiali e metodi: Abbiamo valutato prospetticamente i pazienti operati per colecistite acuta litiasica nel periodo 20102018. Sono stati identificati due gruppi sulla base dell’età: G1: meno 70 aa e G2: uguale o più 70 aa. Nelle urgenze, eseguiamo di routine la colangiografia intraoperatoria. Il grado di severità delle complicanze post-operatorie è stato definito secondo la Classificazione di Clavien-Dindo. Le complicanze post-operatorie maggiori sono state intese come grado superiore III secondo la stessa Classificazione. Sono state quindi confrontate le caratteristiche cliniche demografiche e gli outcome intra e postoperatori. Risultati: Sono stati considerati 752 pazienti: 481 (63,9%) in G1 e 271 (36,1%) in G2. L’età media era 52,16 (DS ± 12,04) aa in G1 e 78,2 (DS ± 6,03) aa in G2. Il rapporto M:F è stato 264:217 negli under 70 e 169:102 negli over 70 (p=0,06). L’American Society of Anesthesiologists (ASA) score maggiore di 3 è risultato più frequente in G2 (14,93% vs 63,04%; p=0,0001). Nel 10% di G1, la colecistite acuta si presentava gangrenosa, rispetto al 22,9% di G2 (p=0,0001). Il tasso di calcolosi della via biliare principale (VBP) è risultato significativamente maggiore in G2 (13% vs 25%; p=0,0001). Non vi sono state significative differenze per il tipo di bonifica della VBP (p=0,36). Nel 26,3% di G2, è stato necessario posizionare un tutore nella VBP rispetto all’ 11,8% di G1 (p=0,05). Il tasso di conversione ad open è risultato significativamente più elevato in G2 (1,3% vs 4,8%; p=0,005). Abbiamo identificato significative differenze in termini di tempo operatorio medio (118,91 ± 56,31 vs 132,16 ± 51,50 min; p=0,0026) e morbilità (8,3% vs 21,4%; p=0,0001). Non vi sono significative differenze per quanto riguarda il tasso di complicanze maggiori (1,6% vs 2,6%; p=0,43) e mortalità (0 vs 1,1%; p=0,08). La durata media di degenza postoperatoria è stata significativamente più lunga in G2 (2,44 ± 3,29 vs 3,9 ± 4,85 giorni; p=0,0001). Conclusioni: Nei soggetti anziani con colecistite acuta litiasica è maggiore l’incidenza di forme acute gangrenose e di calcolosi della VBP. Di conseguenza la laparoscopia può diventare tecnicamente più complessa, time-consuming, a rischio di conversione, e seguita da una degenza postoperatoria più lunga. Tuttavia la laparoscopia resta sicura ed efficace anche nei pazienti più anziani, non registrandosi valori significativamente superiori di complicanze maggiori e di mortalità

Acute cholecystitis management in high-risk, critically ill, and unfit-for-surgery patients: the Italian Society of Emergency Surgery and Trauma (SICUT) guidelines

Dealing with acute cholecystitis in high-risk, critically ill, and unfit-for-surgery patients is frequent during daily practice and requires complex management. Several procedures exist to postpone and/or prevent surgical intervention in those patients who temporarily or definitively cannot undergo surgery. After a systematic review of the literature, an expert panel from the Italian Society of Emergency Surgery and Trauma (SICUT) discussed the different issues and statements in subsequent rounds. The final version of the statements was discussed during the annual meeting in Rome (September 2022). The present paper presents the definitive conclusions of the discussion. Fifteen statements based on the literature evidence were provided. The statements gave precise indications regarding the decisional process and the management of patients who cannot temporarily or definitively undergo cholecystectomy for acute cholecystitis. Acute cholecystitis management in high-risk, critically ill, and unfit-for-surgery patients should be multidisciplinary. The different gallbladder drainage methods must be tailored according to each patient and based on the expertise of the hospital. Percutaneous gallbladder drainage is recommended as the first choice as a bridge to surgery or in severely physiologically deranged patients. Endoscopic gallbladder drainage (cholecystoduodenostomy and cholecystogastrostomy) is suggested as a second-line alternative especially as a definitive procedure for those patients not amenable to surgical management. Trans-papillary gallbladder drainage is the last option to be reserved only to those unfit for other techniques. Delayed laparoscopic cholecystectomy in patients with percutaneous gallbladder drainage is suggested in all those patients recovering from the conditions that previously discouraged surgical intervention after at least 6 weeks from the gallbladder drainage