A Simple-to-Perform ifn-γ mRNA Gene Expression Assay on Whole Blood Accurately Appraises Varicella Zoster Virus-Specific Cell-Mediated Immunity After Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation

Herpes zoster, which is due to the reactivation of Varicella zoster virus (VZV), is a leading cause of morbidity after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT). While cell-mediated immunity (CMI) is critical to inhibiting VZV reactivation, CMI is not routinely assessed due to a lack of reliable tests. In this study, we aimed to evaluate VZV-specific CMI among allo-HSCT recipients (n = 60) and healthy individuals (HI, n = 17) through a panel of three immune functional assays after ex vivo stimulation by VZV antigen: quantification of (i) IFN-γ release in the supernatants, (ii) T-cell proliferation after a 7-day stimulation of peripheral blood mononuclear cells (PBMC), and (iii) measurement of the ifn-γ mRNA gene expression level after 24 h of stimulation of a whole-blood sample. VZV responsiveness was defined according to IFN-γ release from VZV-stimulated PBMC. Upon VZV stimulation, we found that allo-HSCT recipients at a median time of 6 [5-8] months post-transplant had lower IFN-γ release (median [IQR], 0.34 [0.12–8.56] vs. 409.5 [143.9–910.2] pg/ml, P <.0001) and fewer proliferating T cells (0.05 [0.01–0.57] % vs. 8.74 [3.12–15.05] %, P <.0001) than HI. A subset of allo-HSCT recipients (VZV-responders, n = 15/57, 26%) distinguished themselves from VZV-non-responders (n = 42/57, 74%; missing data, n = 3) by higher IFN-γ release (80.45 [54.3–312.8] vs. 0.22 [0.12–0.42] pg/ml, P <.0001) and T-cell proliferation (2.22 [1.18–7.56] % vs. 0.002 [0.001–0.11] %, P <.0001), suggesting recovery of VZV-specific CMI. Interestingly, VZV responders had a significant fold increase in ifn-γ gene expression, whereas ifn-γ mRNA was not detected in whole blood of VZV-non-responders (P <.0001). This study is the first to suggest that measurement of ifn-γ gene expression in 24-h-stimulated whole blood could be an accurate test of VZV-specific CMI. The routine use of this immune functional assay to guide antiviral prophylaxis at an individual level remains to be evaluated

Diagnosis and outcome of acute respiratory failure in immunocompromised patients after bronchoscopy

Objective: We wished to explore the use, diagnostic capability and outcomes of bronchoscopy added to noninvasive testing in immunocompromised patients. In this setting, an inability to identify the cause of acute hypoxaemic respiratory failure is associated with worse outcome. Every effort should be made to obtain a diagnosis, either with noninvasive testing alone or combined with bronchoscopy. However, our understanding of the risks and benefits of bronchoscopy remains uncertain. Patients and methods: This was a pre-planned secondary analysis of Efraim, a prospective, multinational, observational study of 1611 immunocompromised patients with acute respiratory failure admitted to the intensive care unit (ICU). We compared patients with noninvasive testing only to those who had also received bronchoscopy by bivariate analysis and after propensity score matching. Results: Bronchoscopy was performed in 618 (39%) patients who were more likely to have haematological malignancy and a higher severity of illness score. Bronchoscopy alone achieved a diagnosis in 165 patients (27% adjusted diagnostic yield). Bronchoscopy resulted in a management change in 236 patients (38% therapeutic yield). Bronchoscopy was associated with worsening of respiratory status in 69 (11%) patients. Bronchoscopy was associated with higher ICU (40% versus 28%; p<0.0001) and hospital mortality (49% versus 41%; p=0.003). The overall rate of undiagnosed causes was 13%. After propensity score matching, bronchoscopy remained associated with increased risk of hospital mortality (OR 1.41, 95% CI 1.08-1.81). Conclusions: Bronchoscopy was associated with improved diagnosis and changes in management, but also increased hospital mortality. Balancing risk and benefit in individualised cases should be investigated further

Contribution of health databases analysis in the study of factors determining nursing workload in intensive care

La réanimation est un domaine de soins exigeant, où la charge de travail des infirmiers est un enjeu majeur. Cette charge, complexe et multifactorielle, impacte directement la qualité des soins prodigués aux patients et le bien-être des professionnels de santé. L'objectif de cette thèse était d'explorer les déterminants de cette charge, d'évaluer les outils existants pour la mesurer et d'identifier de nouvelles pistes d'amélioration grâce à l'exploitation des bases de données en santé. La charge de travail des infirmiers en réanimation est influencée par une multitude de facteurs, tels que la gravité des pathologies, la complexité des traitements, l'organisation du travail ou encore les caractéristiques individuelles des patients. Pour évaluer cette charge, de nombreux outils ont été développés, reposant sur des méthodes directes (mesure du temps consacré aux soins) ou indirectes (évaluation de la gravité des patients). Si ces outils ont l'avantage de fournir une quantification de la charge de travail, ils présentent également des limites. Ils peuvent être chronophages à mettre en œuvre, ne pas prendre en compte tous les aspects de la charge de travail ou encore être sujets à des biais d'évaluation. Les bases de données en santé représentent une source d'information utile pour étudier la charge de travail infirmière. En effet, elles contiennent beaucoup de données concernant les patients, les traitements, les résultats et les processus de soins. Grâce à des langages de programmation tels que le Transact SQL, il est possible d'extraire et d'analyser ces données de manière fine et de mettre en évidence les liens entre les différents facteurs et la charge de travail. Dans le cadre de cette thèse, nous avons exploré différentes pistes d'exploitation des bases de données :• Automatisation du calcul des scores de charge de travail : Nous avons développé un algorithme permettant d'automatiser le calcul du score NEMS, un outil largement utilisé pour évaluer la charge de travail en réanimation. Cette automatisation permet de gagner en efficacité et en fiabilité dans son évaluation.• Relation entre la charge de travail et les résultats pour les patients : Nous avons étudié l'impact de la charge de travail et de la familiarité paramédicale sur la mortalité des patients. Nos résultats suggèrent que ces facteurs sont associés à la mortalité, mais d'autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats.• Facteurs associés au départ des infirmiers : Nous avons identifié les facteurs qui poussent les infirmiers à quitter leur poste en réanimation. Nos résultats montrent que la charge de travail, en particulier lorsqu'elle est associée à des conditions de travail difficiles est un facteur déterminant dans la décision de quitter le service.Cette thèse a permis de mettre en évidence l'importance de la charge de travail infirmière en réanimation et d'explorer les potentialités offertes par les bases de données pour améliorer notre compréhension de ce phénomène. Les résultats obtenus ouvrent de nouvelles perspectives de recherche tels que le développement de nouveaux outils de mesure, l’amélioration des conditions de travail ou encore l’intégration des données de charge de travail dans les systèmes d'information.Intensive care is a demanding healthcare setting where nursing workload is a major concern. This complex and multifaceted workload directly impacts the quality of patient care and the well-being of healthcare professionals. The objective of this thesis was to explore the determinants of this workload, evaluate existing measurement tools, and identify new avenues for improvement through the exploitation of health databases. Nursing workload in intensive care is influenced by a multitude of factors, such as the severity of illnesses, the complexity of treatments, the organization of work, and the individual characteristics of patients. To assess this workload, numerous tools have been developed, relying on direct methods (measurement of time spent on care) or indirect methods (assessment of patient severity). While these tools have the advantage of providing a quantification of workload, they also have limitations. They can be time-consuming to implement, may not account for all aspects of workload, or may be subject to evaluation bias. Health databases represent a valuable source of information for studying nursing workload. Indeed, they contain a wealth of data on patients, treatments, outcomes, and care processes. Thanks to programming languages such as Transact SQL, it is possible to extract and analyze this data in a detailed manner and to highlight the links between the various factors and workload. As part of this thesis, we explored different ways of exploiting databases:• Automation of workload score calculation: We developed an algorithm to automate the calculation of the NEMS score, a widely used tool for assessing workload in intensive care. This automation improves efficiency and reliability in its evaluation.• Relationship between workload and patient outcomes: We studied the impact of workload and paramedic familiarity on patient mortality. Our results suggest that these factors are associated with mortality, but further studies are needed to confirm these findings.• Factors associated with nurse turnover: We identified the factors that lead nurses to leave their positions in intensive care. Our results show that workload, especially when associated with difficult working conditions, is a determining factor in the decision to leave the department.This thesis has highlighted the importance of nursing workload in intensive care and explored the potential offered by databases to improve our understanding of this phenomenon. The results obtained open up new avenues of research such as the development of new measurement tools, the improvement of working conditions, and the integration of workload data into information systems

Comparaison du mode ventilatoire "classique" (aide inspiratoire (VS-AI)) et du "nouveau mode" Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) sur l'asynchronisme patient-machine en post opératoire de chirurgie viscérale abdominale

L'assistance ventilatoire est le premier support vital utilisé en réanimation. L'assistance ventilatoire est totale (mode contrôlé) ou partiel (mode VS-Ai) en fonction des besoins du patient. Ce mode ventilatoire utilisé en réanimation a comme principale limite d'apporter une assistance fixe alors que la demande ventilatoire du patient peut varier au cours du temps. L'inadéquation (asynchronisme) entre l'activité des muscles respiratoires du patient et l'assistance délivrée par le ventilateur se traduit par la survenue d'un inconfort. La ventilation neurale"assistée (Neurally Adjusted Ventilatory Assist ou NAVA) est un nouveau mode de ventilation qui délivre une assistance variable en fonction de l'activité électrique du diaphragme. L'utilisation de ce mode a été peu évaluée chez des patients de réanimation chirurgicale sur une longue période (8 heures). L'objectif est d'évaluer le bénéfice de ce nouveau mode NAVA par rapport au mode VS-AI (mode de référence) sur l'incidence des asynchronies chez les patients ventilés de réanimation en post opératoire de chirurgie viscérale lourde. Il s'agit d'une étude prospective, descriptive, bicentrique, en simple aveugle, randomisée et contrôlée en cross-over. Le consentement éclairé des patients ou de leur proche était sollicité par écrit. Les patients inclus étaient ventilés sur 2 périodes de 8h, en mode NAVA ou VS-Al. Les données pneumatiques, physiologiques, biologiques ont été comparées entre ces deux modes. La variabilité a été évaluée par le coefficient de variation. Quatorze patients ont été inclus sur une période de un an et trois mois. Un patient n'a pas pu terminer les deux sessions, les données respiratoires d'un autre patient ont été corrompues. Dans les 12 autres cas, les 16 heures de l'étude ont été complétées, sans signe d'intolérance ou de complications. 19454 cycles ont été analysés. Le taux d'asynchronies moyen dans le groupe NAVA est de 11,40+-10,15 VS 22,18 +-20,36 dans le groupe VSAI (p=0,016). Les doubles déclenchements (p=0,013) et les cycles long (p=0,007), sont retrouvés de manière plus importante dans le groupe VSAI que dans le groupe NAV A La variabilité de la fréquence respiratoire, du temps inspiratoire, du TijTtot, du volume courant, de la pression maximale (Pmax) et de la pression moyenne (Pmoy) sont significativement plus important en mode NAV A Comparé au mode VS-AI, la NAVA montre une meilleure synchronisation patient machine et une amélioration de la variabilité respiratoireLYON1-BU Santé (693882101) / SudocSudocFranceF

Apport de la VNI prophylactique systématique en post opératoire d'oesophagectomie (étude rétrospective observationnelle)

La chirurgie de l'œsophage est grevée d'une morbi-mortalité importante. Le risque de complication notamment pulmonaire est fréquent au décours de cette chirurgie contribuant au pronostic réservé de cette procédure. La VNI a prouvé une réelle efficacité en post opératoire que ce soit en prophylactique qu'en thérapeutique dans de multiples chirurgies (chirurgie cardiaque, thoracique et abdominale lourde). Cependant, en post opératoire de chirurgie de l'œsophage, aucune étude n'a été réalisée concernant l'utilisation de la VNI en prophylactique. L'étude menée par Michelet et coll. a mis en évidence l'innocuité de l'utilisation de la VNI en thérapeutique pour la prise en charge des détresses respiratoires aiguës au décours de cette chirurgie. Ainsi, notre étude avait pour objectif d'évaluer l'éventuel bénéfice de la VNI préventive en post opératoire immédiat suite à une oesophagectomie. À cet effet, nous avons analysé de manière rétrospective 29 dossiers de chirurgie de l'œsophage au centre hospitalo-universitaire Lyon Sud. Nous avons alors comparé 16 patients dans le groupe standard et 13 dans le groupe VNI prophylactique. La VNI prophylactique a été introduite systématiquement dans notre service depuis le 13 octobre 2011 suite à une revue de morbi-mortalité. Par ce travail, nous avons mis en évidence une tendance à la diminution de la mortalité à 190 (37 % versus 8 %, p= 0,09). De plus, nous avons constaté une diminution significative de l'incidence des ré intubations pour détresse respiratoire (75 % versus 31 %, p = 0,027), une amélioration significative de l'oxygénation artérielle ainsi qu'une diminution significative de l'incidence des fistules anastomotiques (58% versus 8 %, p= 0,008) chez les patients bénéficiant de la VNI prophylactique. Il n'a pas été constaté de différence entre les deux groupes concernant la durée moyenne de séjour en réanimation, à l'hôpital ainsi que pour les complications infectieuses et pulmonaires générales. Les deux groupes présentaient des caractéristiques carcinologiques, de gravité et d'opérabilité identiques. Aucune complication de la VNI n'a été notée. Cette étude pilote a conclu à la faisabilité de la VNI en post opératoire d'oesophagectornie. En conclusion, la ventilation non-invasive en utilisation prophylactique n'a pas permis de démontrer une réduction de la mortalité. Cependant, le faible nombre de sujet de notre étude mériterait qu'un travail à plus grande échelle, sur un mode randomisé, soit effectuéLYON1-BU Santé (693882101) / SudocSudocFranceF

La surveillance continue en région Rhône-Alpes (analyse comparée de 44 unités de soins continus)

La surveillance continue se développe depuis plusieurs années au sein des soins critiques en France. Elle constitue un palier intermédiaire entre les unités lourdes de réanimation et les services d'hospitalisation classique. Décrire l'organisation et les caractéristiques de la surveillance continue en région Rhône-Alpes et mettre ces résultats en perspective avec les recommandations éditées par la SFAR-SRLF. Nous avons mené une étude prospective multicentrique observationnelle en interrogeant 69 USC de la région Rhône-Alpes. 44 réponses ont été reçues et analysées. Les USC sont majoritairement médico-chirurgicales, et constituées de 8 [6; 10] lits. Elles sont liées à une réanimation dans la moitié des cas. La durée de séjour courte, 4 [3; 5] jours, et les 546 [415; 764] entrées par an en font des unités réactives, à renouvellement constant. Les patients, âgés de 64 [60; 68] ans, présentent un niveau de gravité intermédiaire mais non négligeable, leur IGS Il médian étant à 28,8 [23,7; 32]. Ils sont admis le plus souvent à partir du service d'accueil des urgences. Le recrutement se fait ensuite à partir de la surveillance post-opératoire et la réanimation. Les infirmières travaillant au sein de ces unités prennent en charge 4,78 +- 1,35 patients chacune en moyenne. La VNI et les amines sont très largement employées, respectivement dans 93 et 88% des unités. On constate également une proportion importante de ventilation invasive, en particulier dans les USC sans réanimation adjacente. L'utilisation de la dialyse est moins répandue. L'analyse en sous-groupes a permis de déterminer différents profils d'USC, sans mettre en évidence de modèle clair et reproductible. Les données de gravité chez les patients d'USC sont supérieures à celles auxquelles on pourrait s'attendre. Le champ d'activité des USC actuelle semble s'étendre au-delà de celui proposé dans les recommandations, avec des disparités importantes de ressources humaines et matérielles. Des travaux complémentaires, notamment sur la sélection des patients, paraissent nécessaires, afin d'amener à une rationalisation des pratiquesLYON1-BU Santé (693882101) / SudocSudocFranceF

Description des complications graves péri-opératoires dans le traitement de la carcinose péritonéale par cyto-réduction avec chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale au centre hospitalier Lyon sud (identification de facteurs prédictifs de morbidité et de mortalité)

La CHIP est une chirurgie lourde proposée aux patients atteints de carcinose péritonéale. Nous avons mené une étude rétrospective spécifique aux problématiques de réanimation au sein de notre institution à partir des dossiers des patients opérés d'une CHIP entre le 1er janvier 2010 et le 22 Août 2011 L'objectif principal était d'établir un score pronostique de complications établi à JI. Au total, 32 patients ont présenté une complication grave soit une morbidité de 26,2%. On dénombre 7 décès soit une mortalité globale de 5,7%. Le motif d'admission était un sepsis dans 40% des cas, une détresse respiratoire aigüe pour 47%, une hémorragie pour 31%, une insuffisance rénale aigüe pour 50%, une reprise chirurgicale chez 4 7% des malades. A l'entrée en réanimation, 34% des patients sont traités avec des amines, 40,6% sont intubés et ventilés. Nous confirmons que l'extension de la carcinose intervient dans le risque postopératoire du fait de l' étendue du geste chirurgical. La résection diaphragmatique induit des complications du fait de troubles de la mécanique ventilatoire. Sur le plan hémodynamique, les facteurs de risques retrouvés sont le recours aux amines, le volume de remplissage vasculaire total de JI, cela en lien avec les pertes liquidiennes dans les drains. En combinant à JI ces différents facteurs de nsques (amines, résection diaphragmatique, expansion volémique J 1 > à 70 ml/Kg, pertes des drains > 1500 mL, score PCI > 14), il semble que les patients ayant un score supérieur à 3 doivent faire l'objet d'une surveillance accrue. Ce score doit être validé dans une étude prospective avant d'être utiliséLYON1-BU Santé (693882101) / SudocSudocFranceF

Analgésie épidurale contrôlée par la parturiente pendant le travail obstétrical (effet de l'adjonction de clonidine au mélange levobupivacaïne base 0,625mg.ml-1 + sufentanil 0,25 ug.ml-1)

LYON1-BU Santé (693882101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF