Point of care coagulometry in prehospital emergency care: an observational study

Background: Haemostatic impairment can have a crucial impact on the outcome of emergency patients, especially in cases of concomitant antithrombotic drug treatment. In this prospective observational study we used a point of care (POC) coagulometer in a prehospital physician-based emergency medical system in order to test its validity and potential value in the treatment of emergency patients. Methods: During a study period of 12 months, patients could be included if venous access was mandatory for further treatment. The POC device CoaguChek® was used to assess international normalized ratio (INR) after ambulance arrival at the scene. Results were compared with in-hospital central laboratory assessment of INR. The gain of time was analysed as well as the potential value of POC testing through a questionnaire completed by the responsible prehospital emergency physician. Results: A total of 103 patients were included in this study. POC INR results were highly correlated with results of conventional assessment of INR (Bland-Altman-bias: 0.014). Using a cutoff value of INR >1.3, the device’s sensitivity to detect coagulopathy was 100 % with a specificity of 98.7 %. The median gain of time was 69 min. Treating emergency physicians considered the value of prehospital POC INR testing ‘high’ in 9 % and ‘medium’ in 21 % of all patients. In patients with tracer diagnosis ‘neurology’, the value of prehospital INR assessment was considered ‘high’ or ‘medium’ (63 %) significantly more often than in patients with non-neurological tracer diagnoses (24 %). Conclusions: Assessment of INR through a POC coagulometer is feasible in prehospital emergency care and provides valuable information on haemostatic parameters in patients. Questionnaire results suggest that POC INR testing may present a valuable technique in selected patients. Whether this information translates into an improved management of respective patients has to be evaluated in further studies

In situ simulation training in helicopter emergency medical services: feasible for on-call crews?

Simulation-based training of emergency teams offers a safe learning environment in which training in the management of the critically ill patient can be planned and practiced without harming the patient. We developed a concept for in situ simulation that can be carried out during on-call time. The aim of this study is to investigate the feasibility of introducing in situ, simulation-based training for the on-call team on a busy helicopter emergency medical service (HEMS) base. We carried out a one-year prospective study on simulation training during active duty at a busy Norwegian HEMS base, which has two helicopter crews on call 24/7. Training was conducted as low fidelity in situ simulation while the teams were on call. The training took place on or near the HEMS base. Eight scenarios were developed with learning objectives related to the mission profile of the base which includes primary missions for both medical and trauma patients of all ages, and interhospital transport of adults, children, and neonates. All scenarios included learning objectives for non-technical skills. A total of 44 simulations were carried out. Total median (quartiles) time consumption for on-call HEMS crew was 65 (59-73) min. Time for preparation of scenarios was 10 (5-11) min, time for simulations was 20 (19-26) min, cleaning up 7 (6-10) min, and debrief 35 (30-40) min. For all items on the questionnaire, the majority of respondents replied with the two most positive categories on the Likert scale. Our results demonstrate that in situ simulation training for on-call crews on a busy HEMS base is feasible with judicious investment of time and money. The participants were very positive about their experience and the impact of this type of training.publishedVersio

Pre-hospital critical care management of severe hypoxemia in victims of Covid-19: a case series

Objective Despite critical hypoxemia, Covid-19 patients may present without proportional signs of respiratory distress. We report three patients with critical respiratory failure due to Covid-19, in which all presented with severe hypoxemia refractory to supplemental oxygen therapy. We discuss possible strategies for ventilatory support in the emergency pre-hospital setting, and point out some pitfalls regarding the management of these patients. Guidelines for pre-hospital care of critically ill Covid-19 patients cannot be established based on the current evidence base, and we have to apply our understanding of respiratory physiology and mechanics in order to optimize respiratory support. Methods Three cases with similar clinical presentation were identified within the Norwegian national helicopter emergency medical service (HEMS) system. The HEMS units are manned by a consultant anaesthesiologist. Patient’s next of kin and the Regional committee for medical and health research ethics approved the publication of this report. Conclusion Patients with Covid-19 and severe hypoxemia may pose a considerable challenge for the pre-hospital emergency medical services. Intubation may be associated with a high risk of complications in these patients and should be carried out with diligence when considered necessary. The following interventions are worth considering in Covid-19 patients with refractory hypoxemia before proceeding to intubation. First, administering oxygen via a tight fitting BVM with an oxygen flow rate that exceeds the patient’s ventilatory minute volume. Second, applying continuous positive airway pressure, while simultaneously maintaining a high FiO2. Finally, assuming the patient is cooperative, repositioning to prone position.publishedVersio

Inhaled nitric oxide as temporary respiratory stabilization in patients with COVID-19 related respiratory failure (INOCOV): Study protocol for a randomized controlled trial

Background In March 2020, WHO announced the COVID-19 a pandemic and a major global public health emergency. Mortality from COVID-19 is rapidly increasing globally, with acute respiratory failure as the predominant cause of death. Many patients experience severe hypoxia and life-threatening respiratory failure often requiring mechanical ventilation. To increase safety margins during emergency anaesthesia and rapid sequence intubation (RSI), patients are preoxygenated with a closed facemask with high-flow oxygen and positive end-expiratory pressure (PEEP). Due to the high shunt fraction of deoxygenated blood through the lungs frequently described in COVID-19 however, these measures may be insufficient to avoid harmful hypoxemia. Preoxygenation with inhaled nitric oxide (iNO) potentially reduces the shunt fraction and may thus allow for the necessary margins of safety during RSI. Methods and design The INOCOV protocol describes a phase II pharmacological trial of inhaled nitric oxide (iNO) as an adjunct to standard of care with medical oxygen in initial airway and ventilation management of patients with known or suspected COVID-19 in acute respiratory failure. The trial is parallel two-arm, randomized, controlled, blinded trial. The primary outcome measure is the change in oxygen saturation (SpO2), and the null hypothesis is that there is no difference in the change in SpO2 following initiation of iNO.publishedVersio

Prehospital stroke diagnostics using three different simulation methods: A pragmatic pilot study

Introduction: The optimal pathway for ultra-early diagnostics and treatment in patients with acute stroke remains uncertain. The aim of this study was to investigate how three different methods of simulated, rural prehospital computed tomography (CT) affected the time to prehospital treatment decision in acute stroke. Materials and Methods: In this pragmatic, simulation, pilot study of prehospital CT we investigated a conventional ambulance with transport to a standard care rural stationary CT machine managed by paramedics, a Mobile Stroke Unit (MSU), and a helicopter with a simulated CT machine. Each modality completed 20 real-life dispatches combined with simulation of predetermined animated patient cases with acute stroke symptoms and CT images. The primary endpoint of the study was the time from alarm to treatment decision. Results: Median time from alarm to the treatment decision differed significantly between the three groups (p = 0.0005), with 38 min for rural CT, 33 min for the MSU, and 30 min for the helicopter. There was no difference in time when comparing rural CT with MSU, nor when comparing the MSU with the helicopter. There was a difference in time to treatment decision between the rural CT and the helicopter (p < 0.0001). The helicopter had significantly lower estimated time from treatment decision to hospital (p = 0.001). Disscussion/Conclusion: Prehospital CT can be organized in several ways depending on geography, resources and need. Further research on paramedic run rural CT, MSU in rural areas, and helicopter CT is needed to find the optimal strategy.publishedVersio

System for beregning av nasjonale tall i KOSTRA del IV

Rapporten dokumenterer arbeidet SSB har gjort med å videreutvikle løsningen for beregning av nasjonale tall i KOSTRA. Ved siden av de publiserte kommune- og gjennomsnittstall hadde brukerne av KOSTRA-data lenge etterlyst estimater på både nasjonalt og regionalt nivå. Dette gjelder især ved publiseringen 15. mars, da det pga manglende innsending fra mange kommuner kan være vanskelig å danne seg et bilde av hva det sannsynlige ”sluttresultatet” blir. Arbeidet resulterte i publisering av et stort antall estimerte landstall 15. mars 2011. Før publiseringen 15. juni samme år var en del metodiske vansker blitt løst slik at enda flere estimater kunne frigis. Ved publiseringen 15. mars 2012 var det bare et lite mindretall av KOSTRA-indikatorene som ikke hadde fått estimerte landstall. Estimatene var også beregnet tilbake til og med regnskapsåret 2008. I publiseringen 15. juni 2012 ble estimater for aggregerte grunnlagstall for fylkesgrupper publisert for fylkeskommuner, mens kommunene hadde fått tilsvarende estimater for aggregerte grunnlagstall for kommunegrupper og fylker. Også disse ble beregnet bakover til og med regnskapsåret 2008. Prosjektet hadde i tillegg klart å få tilpasset løsningen for beregning av egne gjennomsnitt slik at den kan benyttes på alle estimerte tall, bortsett fra sensitive tall og data som lastes inn ferdig estimert. 2013-publiseringen inneholdt ingen nye nyvinninger teknisk sett. Tilgangen på it-ressurser ble skåret betraktelig ned, og hovedfokus har vært på å sjekke ut om bruken av rate med konstantledd ville ha gitt bedre estimater i marspubliseringen enn rate som forhåndsvalgt estimeringsmodell. I rapportens kapittel 1 beskrives formålet med og avgrensningen av prosjektet, mens kapittel 2 definerer noen sentrale begreper som er brukt i rapporten. Kapittel 3 gir en kort oversikt over de estimeringsmodeller og metoder som er gjort tilgjengelig samt en oversikt over hvilke som faktisk blir benyttet. Kapittel 4 oppsummerer erfaringene fra bistandsrunden hos de statistikkansvarlige på de gjenstående statistikkområdene, samt sammenligningen av datakvalitet ved bruk av metodene rate og rate med konstantledd på statistikkområdene kommune helse, kultur, bolig, samferdsel og kommuneregnskap. Her beskrives også alternative løsninger til håndtering av skillet mellom null, blank og ennå ikke innsendte data, i prioritert rekkefølge, samt håndtering av estimering bakover for 2007-2001. Utvikling av løsning for usikkerhetsmål er utsatt inntil videre. I kapittel 5 anbefaler prosjektgruppa at arbeidet med kvalitetssikring fortsetter i form av et arbeidsutvalg, og at ferdigstillelse av systemet for estimering hviler ett år

A population-based study relevant to seasonal variations in causes of death in children undergoing surgery for congenital cardiac malformations

Originally published in the journal Cardiology in the Young, Cambridge University Press http://journals.cambridge.org/action/displayJournal?jid=CTYAims: Our objectives were, first, to study seasonal distribution of perioperative deaths within 30 days after surgery, and late death, in children undergoing surgery for congenitally malformed hearts, and second, to study the causes of late death. Methods: We analysed a retrospective cohort of 1,753 children with congenital cardiac malformations born and undergoing surgery in the period from 1990 through 2002 with a special focus on the causes of late death. The data was obtained from the registry of congenital cardiac malformations at Rikshospitalet, Oslo, and the Norwegian Medical Birth Registry. The mean follow-up from birth was 8.1 years, with a range from zero to 15.2 years. Results: During the period of follow-up, 204 (11.6%) of the children died having undergone previous surgery. Of these 124 (7.1%) died in the perioperative period, and 80 (4.5%) were late deaths. There were 56 late deaths during the 6 coldest months, compared with 24 during the 6 warmest months (p < 0.01). There was no significant seasonal variation in perioperative deaths. Respiratory infection was the most common cause of late death, and occurred in 25 children, of whom 24 died during the 6 coldest months. Of the 8 sudden late deaths, 7 occurred during the 6 coldest months. There was no seasonal variation for the other causes of death. Conclusions: In children undergoing surgery for congenital cardiac malformations in Norway, there is a seasonal variation in late death, with a higher proportion occurring in the coldest months. Death related to respiratory infections predominantly occurs in the winter season, and is the overall most common cause of late death

System for beregning av nasjonale tall i KOSTRA_II

Rapporten dokumenterer arbeidet SSB har gjort med å beregne nasjonale tall i KOSTRA (KOmmuneSTatRApportering). Ved siden av de publiserte kommune og gjennomsnittstall har brukerne av KOSTRA-data lenge etterlyst estimater på nasjonalt nivå. Dette gjelder især ved publiseringen 15. mars, da det pga manglende innsending fra mange kommuner kan være vanskelig å danne se et bilde av hva det sannsynlige ”sluttresultatet” blir. Arbeidet resulterte i publisering av et stort antall estimerte landstall 15. mars 2011. Før publiseringen 15. juni var en del metodiske vansker blitt løst slik at enda flere estimater kunne frigis. Ved neste publisering i mars 2012 ligger det an til at bare et lite mindretall av KOSTRA-indikatorene ikke vil få estimert landstall. I rapportens kapittel 1 beskrives formålet med og avgrensningen av prosjektet, mens kapittel 2 gjennomgår noen sentrale begreper. En viktig side ved arbeidet har vært å identifisere alternative metoder for estimering, og teste disse i praksis (se kapittel 3). Modellene og metodene som er blitt testet er summering, rate, rate med konstantledd, regresjon, imputering, eksternt imputerte verdier og eksterne estimater. Alle metodene har styrker og svakheter, og SSB vurderer løpende hvilke som har størst treffsikkerhet på det enkelte datasett. I kapittel 4 gis en teknisk beskrivelse av hvordan estimeringen gjennomføres. Estimeringen gjøres med utgangspunkt i den kommunegrupperingen som brukes i KOSTRA, og kapittelet gjennomgår bl.a. kritiske verdier for frafall i den enkelte kommunegruppe. Kapittel 5 oppsummerer resultatene av estimeringen på en del utvalgte statistikkområder i KOSTRA. Områdene som ble undersøkt, var sosialtjenesten, pleie og omsorg, vann, avløp og renovasjon og kommuneregnskap. For noen av statistikkområdene er hovedfokus på estimatenes treffsikkerhet på landsbasis, mens andre ser på hvordan sluttresultatet ble i kommuner som ble estimert ved første publisering. For de fleste variabler er de estimerte landstallene svært nær sluttresultatet, i hovedsak innfor 1 % avvik. I kapittel 6 gis en del anbefalinger om videre utvikling. Ikke minst har det vært et ønske fra KOSTRAs brukere om å få etablert tidsserier med landstall bakover i tid

Towards patient-specific management of trauma hemorrhage: the effect of resuscitation therapy on parameters of thromboelastometry.

This is the peer reviewed version of the following article: Juffermans, N. , Wirtz, M. , Balvers, K. , Baksaas‐Aasen, K. , van Dieren, S. , Gaarder, C. , Naess, P. , Stanworth, S. , Johansson, P. , Stensballe, J. , Maegele, M. , Goslings, J. , Brohi, K. and , (2019), Towards patient‐specific management of trauma hemorrhage: the effect of resuscitation therapy on parameters of thromboelastometry. J Thromb Haemost. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/jth.14378, which has been published in final form at https://doi.org/10.1111/jth.14378. This article may be used for non-commercial purposes in accordance with Wiley Terms and Conditions for Use of Self-Archived VersionsTo determine the response of ROTEM profiles to therapy in bleeding trauma patients. Patients/Methods Prospective multicentre study in bleeding trauma patients (receiving ≥ 4 red blood cell units). Blood was drawn on the emergency department, after administration of 4, 8 and 12 RBCs and 24 hours post injury. The response of ROTEM to plasma, platelets (PLTs), tranexamic acid (TXA) and fibrinogen products was evaluated in the whole cohort as well as in the subgroup of patients with ROTEM values indicative of TIC. Results 309 bleeding and shocked patients were included. A mean dose of 3.8 grams of fibrinogen increased FIBTEMCA5 with 5.2 mm (4.1–6.3). TXA administration decreased lysis by 5.4%(4.3–6.5). PLT transfusion prevented further derangement of parameters of clot formation. The effect of PLTs on EXTEMCA5 values was more pronounced in patients with a ROTEM value indicative of TIC compared to the whole cohort. Plasma transfusion decreased EXTEM CT with 3.1 sec (‐10–3.9) in the whole cohort and with 10.6 sec (‐45–24) in the subgroup of patients with a ROTEM value indicative of TIC. Conclusion Effects of therapy on ROTEM values were small, but prevented further derangement of test results. In patients with ROTEM values corresponding to TIC, efficacy of PLT and plasma to correct deranged ROTEM parameters is possibly more robust.European Commission under the FP7 HEALTH-Contract No. F3-2013-602771 and from TEM international Gmb

System for beregning av nasjonale tall i KOSTRA del III

Rapporten dokumenterer arbeidet SSB har gjort med å videreutvikle løsningen for beregning av nasjonale tall i KOSTRA. Ved siden av de publiserte kommune- og gjennomsnittstall hadde brukerne av KOSTRA-data lenge etterlyst estimater på både nasjonalt og regionalt nivå. Dette gjelder især ved publiseringen 15. mars, da det pga manglende innsending fra mange kommuner kan være vanskelig å danne seg et bilde av hva det sannsynlige ”sluttresultatet” blir. Arbeidet resulterte i publisering av et stort antall estimerte landstall 15. mars 2011. Før publiseringen 15. juni samme år var en del metodiske vansker blitt løst slik at enda flere estimater kunne frigis. Ved publiseringen 15. mars 2012 var det bare et lite mindretall av KOSTRA-indikatorene som ikke hadde fått estimerte landstall. Estimatene var også beregnet tilbake til og med regnskapsåret 2008. I publiseringen 15. juni 2012 hadde grunnlagstallene for fylkeskommuner fått estimerte tall for fylkesgrupper, mens de for kommunene hadde fått estimater for kommunegrupper og fylker. Også disse ble beregnet bakover til og med regnskapsåret 2008. Prosjektet har klart å få tilpasset løsningen for beregning av egne gjennomsnitt slik at den kan benyttes på alle estimerte tall, bortsett fra sensitive tall og data som lastes inn ferdig estimert. I rapportens kapittel 1 beskrives formålet med og avgrensningen av prosjektet, mens kapittel 2 gjennomgår noen sentrale begreper. Fjorårets prosjekt identifiserte og testet alternative metoder for estimering. Dette prosjektet ønsket å sikre at de ulike fagområdene hadde funnet en best mulig løsning for sine data. Kapittel 3 gir en kort oversikt over de valg som er gjort tilgjengelig. Her vises også prosjektets vurdering og anbefaling av usikkerhetsmål. Dette er foreløpig ikke implementert verken internt eller eksternt. I kapittel 4 beskrives hvilken estimeringsfunksjonalitet som nå foreligger i KOSTRA, med hovedvekt på det som er utviklet i dette delprosjektet. Flere av fagområdene som utfører estimering i den generelle løsningen har tatt en ny vurdering av hvilke metoder, modeller og forklaringsvariabler som egner seg best for de ulike typene data på området. Kapittel 5 oppsummerer erfaringene med estimeringen både fra bistandsrunden hos de statistikkansvarlige og fra de utvalgte statistikkområdene sosialtjenesten, pleie og omsorg, vann, avløp og renovasjon og kommuneregnskap. Blant annet har en nå funnet en løsning for å skille ikke rapporterte data fra verdien ”0” (null)/blank, slik at kun verdier fra kommuner som ikke har rapportert blir estimert. Når det gjelder estimering av data med stor variabilitet fra år til år (”rykk- og nappdata”) eller data som ikke passer med noen av modellene, så anbefaler prosjektgruppa at det ikke blir utviklet en generell løsning for dette, men at den enkelte fagseksjon, evt. med støtte fra seksjon for statistiske metoder, finner en metode som passer til dataene. I kapittel 6 gis en del anbefalinger om videre utvikling. Blant annet bør det etableres tidsserier med landstall tilbake til og med regnskapsåret 2001. Usikkerhetsmål bør innføres, i første omgang internt, men etter hvert også for eksterne brukere