Fingolimod in a patient with heart failure on the background of pulmonary arterial hypertension and coronary artery disease

Background: Fingolimod is the first oral immunomodulatory therapy approved for highly active relapsing remitting multiple sclerosis. Based on the distribution pattern of fingolimod interacting sphingosine-1-phosphat receptors in organism including immune system and cardiovascular system clinical monitoring of patients and evaluation of adverse events are recommended. Despite extensive data on cardiovascular safety, experience with fingolimod in patients with concomitant cardiological disease, especially within the pulmonary circulation, is rare. Case presentation: We report the case of a 46-year-old woman presented with relapsing remitting multiple sclerosis and severe idiopathic pulmonary arterial hypertension. Fingolimod was initiated because of disease activity of multiple sclerosis with two relapses and gadolinium-enhancing lesions in MRI. The patient demonstrated stable disease course of idiopathic pulmonary arterial hypertension when fingolimod was started. Fingolimod therapy did not alter or even worsen the pulmonary or cardiovascular conditions during first dose application as well as follow up of nine months. Conclusion: In this report, we present the first case of fingolimod treatment in a patient with highly active multiple sclerosis and severe idiopathic pulmonary arterial hypertension. We suggest an interdisciplinary approach with detailed cardiopulmonary monitoring for safety in such patients

Quality management at European hospitals : staff perceptions of content, implementation and effects in elderly-related, acute stroke care in England and Germany

The aim of this research was to analyse and compare clinical governance and quality management initiatives at hospitals in England and Germany in terms of content, implementation and effects as perceived by managerial, clinical and non-clinical staff working in elderly-related, acute stroke care in order to identify ‘valued’ practice approaches and develop recommendations for overall improvement. The research applied a comparative case-study design to address this aim. Documentary analysis prepared the site visits. Interviews with 83 representatives of different staff groups were conducted at a pilot-case and eight elderly-related, acute stroke care units, four of which were located in England and four in Germany. The findings from the cross-case analysis were compared to the views of 17 experts from England, Germany and Florida. The research contributes to knowledge by widening the scope of previous research in two senses. First, the researcher applied a qualitative research design and interviewed a wider spread of different professions, including managers, consultants, nurses, therapists and support staff, than has been done in previous research. Secondly, the interview questions focused not only on the quality understanding or quality implementation issues, but also extended the areas of discussion to include ‘valued’ practice and suggested improvements. The findings of the case-study analysis highlight six emerging themes, which confirm general issues from the quality management literature, such as an unclear impact on efficiency or the ‘them versus us’ phenomenon, for the hospitals. Moreover, these themes and the general findings from the research confirm and develop in greater detail the hospital specific issues of quality management and clinical governance. Examples include the contentious role of consultants, the need for more partnerships in healthcare and scarcity of resources. Most importantly, staff confirmed that clinical governance and quality management resulted in safer, more consistent care to better meet patient needs. Based on these findings, recommendations were developed for four areas, i.e. organisation-wide concerns, staff-specific issues, political and systems aspects, as well as further research.EThOS - Electronic Theses Online ServiceGBUnited Kingdo

Identifizierung elektromagnetischer und elektromechanischer Parameter von Schenkelpolmaschinen durch gekoppelte Genetische Algorithmen

Die exakte Parametrierung von Schenkelpolmaschinen zur realitätsgetreuen Nachbildung in dynamischen Simulationsmodellen stellt in der Praxis eine große Herausforderung dar. Neben fundierten Kenntnissen über die durchzuführenden Messungen ist auch eine sachgemäße Interpretation der Messergebnisse erforderlich. Gerade bei Spezialmaschinen wie Einphasensynchrongeneratoren oder bei einem größeren Maschinenpark, welcher parametriert werden soll, kann der Aufwand unüberschaubar werden. Der gesamte Prozess ist insgesamt zeit- und kostenintensiv sowie fehleranfällig. Die vorliegende Arbeit behandelt die generische und rechnergestützte Parameterbeschaffung von Schenkelpolsynchronmaschinen als Unterstützung der bisherigen Parametrierungsmethoden sowohl für 50-Hz-Drehstrommaschinen als auch für Spezialanwendungen wie Bahnstromgeneratoren oder Bahnumformer mit Sonderfrequenz 16,7 Hz. Für die Untersuchung von Dreiphasensynchronmaschinen hinsichtlich dynamischer Vorgänge in Simulationen kommen die Modellansätze in der absoluten und in der bezogenen Parameterebene zur Anwendung. Bei der Umrechnung dieser beiden Ebenen ineinander müssen die Stromverläufe für die gleiche Wicklungen identisch sein. Dies ist in der Praxis durch die häufige Vernachlässigung der Polstreureaktanz in den Ersatzschaltbildmodellen für Maschinen mit explizit ausgeführtem Dämpferkäfig nicht garantiert. Für Einphasenschenkelpolmaschinen ist darüber hinaus keine Darstellung mit bezogenen Parametern existent gewesen, sodass in dieser Arbeit die Modifikation der bekannten Modelle erfolgt, um auch die Einphasenmaschine der bezogenen Darstellung zugänglich zu machen. Weiterhin wird eine Methode entwickelt, die Polstreureaktanz näherungsweise simulativ zu ermitteln und dadurch die Stromverläufe äquivalenter Wicklungen in absoluter und bezogener Darstellung für sowohl für Ein- als auch für Dreiphasenmaschinen anzugleichen. Die zu parametrierende Maschine wird zunächst virtuell konstruiert und durch einen genetischen Algorithmus so lange optimiert, bis sie anhand weniger vorgegebener Zielkriterien der realen Maschine am nächsten kommt. Grundlage stellt ein aus der Fachliteratur recherchierter und in einigen Teilen in dieser Arbeit komplettierter Entwurfsprozess für Schenkelpolmaschinen dar. Dieser Entwurfsprozess wird durch die Entwicklung von grafischen Annäherungsfunktionen in seiner Genauigkeit deutlich verbessert, in dem diese die Stromverläufe der absoluten und bezogenen Parameterebene angleichen. Die Funktionsweise des erarbeiteten Verfahrens wird anhand von 13 realen Referenzmaschinen validiert, die durch den zusammengeführten und vervollständigten Entwurfsprozess allesamt exakt parametriert werden können. Weitere in der Dissertation entwickelte Möglichkeiten zur vereinfachten Parameterermittlung sind Vorgaben von vektoriellen Größen als Messgrößen oder von geometrischen Abmessungen für den Algorithmus. Das so entwickelte valide Verfahren stellt die Basis für weitergehende Optimierungsansätze dar. Der technische und wirtschaftliche Mehrwert besteht in einer Unterstützung bisheriger Parameteridentifikationsverfahren nach DIN EN 60034-4. Durch eine Kopplung mit einem zweiten Genetischen Algorithmus werden exemplarisch für alle Maschinen diejenigen Messungen aus der Norm identifiziert, die mindestens benötigt werden, damit unter Zuhilfenahme des in dieser Arbeit entwickelten Verfahrens die Maschine korrekt parametriert werden kann. Der ermittelte reduzierte Messaufwand wird auf alle Maschinen erfolgreich adaptiert bei gleichbleibender Ergebnisgüte hinsichtlich dynamischer Strom- und Spannungsverläufe. Mit dem Verfahren kann die Anzahl der durchzuführenden Messungen an der realen Maschine deutlich gesenkt werden.:INHALTSVERZEICHNIS Inhaltsverzeichnis I Verzeichnis über verwendete Formelzeichen V Abkürzungsverzeichnis X Abbildungsverzeichnis XI Tabellenverzeichnis XV 1 Einleitung 1 1.1 Hintergrund 1 1.2 Stand der Technik bei der Parameterermittlung 2 1.3 Hauptaugenmerk der Arbeit 3 1.3.1 Parameteridentifikation 3 1.3.2 Modellübernahme und Parametertransformation 4 1.3.3 Abgrenzung des Themas 4 1.4 Vorgehensweise und Methodik 5 1.5 Resultierender Forschungsbedarf 7 2 Theoretische Grundlagen zur Modellbildung der Synchronmaschine 8 2.1 Zielstellung und Ausgangslage 8 2.2 Parameterebenen der Synchronmaschine 9 2.2.1 Standardisiertes Ersatzschaltbild und dessen Parameter 9 2.2.2 Parameterebenen und deren Berechnungsmöglichkeiten 10 2.3 Modellbeschreibung der Synchronmaschine 13 2.3.1 Maschinenmodell auf Basis der Hauptflussverkettungen 13 2.3.2 Gleichungssystem der Synchronmaschine im dq-System 16 2.3.3 Bezugsgrößen und ihre Umrechnung in absolute Parameter 18 2.3.4 Anpassen des Drehphasenmodells für Einphasenmaschinen 21 2.3.5 Transformationsbeziehungen 23 2.4 Simulationsmodell der Synchronmaschine 28 2.4.1 Modellübersicht 28 2.4.2 Kurzbeschreibung der Maschinenmodelle 29 2.4.3 Lasteinprägung in das Synchronmaschinenmodell 31 2.4.4 Numerische Lösung des Differentialgleichungssystems 35 2.4.5 Vergleich der dynamischen Simulation zwischen absoluter und bezogener Parameterebene 36 2.5 Notwendige Primärdaten zur Berechnung der Simulationsparameter 38 2.5.1 Darstellung der Versuche aus der Norm 38 2.5.2 Ablaufplan 39 2.5.3 Formelsatz zur exakten Bestimmung der Rotorwiderstände und der gemeinsamen Polstreureaktanz 41 2.6 Haupteinflussgrößen auf die dynamische Simulation und deren Güte 42 2.6.1 Einleitung 42 2.6.2 Diskussion der Simulationen 43 2.6.3 Erkenntnisse 50 3 Konstruktiver Aufbau der Synchronmaschine 52 3.1 Zielstellung und Ausgangslage 52 3.2 Stator- und Rotorelemente 52 3.2.1 Grundlegender Aufbau 52 3.2.2 Wicklungsaufbau 54 3.2.3 Statorwicklungsaufbau bei Einphasen- und Dreiphasenmaschinen 57 3.3 Rotorkonstruktion und Polwicklungen 58 3.3.1 Konstruktiver Aufbau 58 3.3.2 Polform 59 3.3.3 Varianten der Erregerwicklung 61 3.3.4 Varianten der Dämpferwicklung 62 3.3.5 Trägheitsmoment 66 3.4 Zusammenstellung der verschiedenen Maschinenarten 68 3.4.1 Ausblick 68 3.4.2 Vereinfachungen 68 4 Beschreibung der Entwurfsrechnung 70 4.1 Zielstellung und Ausgangslage 70 4.2 Absolute Parameter und ihre Berechnung 71 4.2.1 Einleitung 71 4.2.2 Formelsatz zur Berechnung der absoluten Parameter 72 4.3 Berechnung der Hauptinduktivitäten 74 4.3.1 Ablaufplan bei der Ermittlung 74 4.3.2 Ermittlung der Längs- und Querinduktivitäten 75 4.3.3 Bestimmung der Hauptabmessungen 75 4.3.4 Ermittlung der Statorstreuinduktivität 78 4.4 Berechnung der Erregerwicklung 83 4.4.1 Berechnung des notwendigen Leiterquerschnitts der Erregerwicklung 83 4.4.2 Berechnung der Bezugsgrößen und des Übersetzungsverhältnisses 88 4.5 Berechnung der Dämpferwicklung 89 4.5.1 Maschinen mit künstlich ausgeführtem Dämpferkäfig 89 4.5.2 Maschinen mit natürlicher Dämpfung 92 4.6 Mechanische Auslegung – Trägheitsmoment 92 4.6.1 Einleitung 92 4.6.2 Empirische Näherungsformel 93 4.7 Flexible Parameter 95 5 Der Genetische Algorithmus als Steuerungsmodul des Entwurfgangs 97 5.1 Übersicht 97 5.1.1 Grundsätzliche Funktionsweise eines Evolutionären Algorithmus 97 5.1.2 Anforderungen an den Optimierungsalgorithmus 98 5.2 Konkrete Anwendung auf den Entwurfsprozess 100 5.2.1 Übersicht 100 5.2.2 Zielkriterien 101 5.2.3 Konvergenzkriterien 103 5.2.4 Mehrfache Berechnung der Maschinen 104 6 Validierungsprozess 106 6.1 Vorhandene Datenlage und Komplettierung der Parametersätze 106 6.1.1 Zielstellung 106 6.1.2 Analyse des Maschinenparks 107 6.1.3 Grundeinstellungen 109 6.2 Nachrechnen der bezogenen Parameter unter Berücksichtigung der Polstreureaktanz 111 6.2.1 Zielstellung 111 6.2.2 Simulation mit Standardzielkriterien 113 6.2.3 Optimierung der Zielkriterien mittels grafischer Angleichung 119 6.2.4 Größenordnung der gemeinsamen Polstreureaktanz 128 6.2.5 Berechnung des Trägheitsmomentes 131 6.3 Validierung der absoluten Parameterebene 132 6.3.1 Referenzparameter der absoluten Parameterebene 132 6.3.2 Vergleich mit den berechneten Modelldaten 132 6.4 Parameterermittlung durch Vorgabe eines Messverlaufs 134 6.4.1 Messverlauf 134 6.4.2 Ergebnisse bei Vorgabe des Erregerstroms 136 6.5 Bestimmung der Minimalversuche 139 6.5.1 Zielstellung und Vorbereitung 139 6.5.2 Simulationsaufbau 140 6.5.3 Simulation 142 6.5.4 Anwendung der Minimalparametersätze auf den Maschinenpark 151 7 Zusammenfassung 154 7.1 Zielstellung der Arbeit 154 7.1.1 Entwicklung eines Verfahrens zur Parametrierung von Schenkelpolmaschinen 154 7.1.2 Schlussfolgerungen 155 7.2 Beantwortung der Forschungsfragen 156 7.3 Modellkritik und Ausblick 158 Literaturverzeichnis 160 Verzeichnis über Anhänge 164 VERZEICHNIS ÜBER ANHÄNGE A Weiterführende Maschinenberechnung 166 A.1 Berechnung der Koppel- und Eigeninduktivitäten des Erreger- und Dämpferstromkreises 166 A.2 Berechnung der Wicklungsfaktoren für die Dämpferwicklung 167 A.3 Berechnung der Streuziffern für die Dämpfer- und Erregerwicklung 169 B Tabellen zur Grafischen Konvergenz 176 B.1 Versuch ohne Grafische Konvergenz 176 B.2 Versuch GK I 176 B.3 Versuch GK II 176 B.4 Versuch GK III 177 C Versuche zur Polstreureaktanz 178 C.1 Erläuterungen 178 C.2 Rotorgrößen bei Vorgabe der Polstreureaktanz 178 D Einfluss der Polstreureaktanz auf den Entwurfsprozess 180 D.1 Erläuterungen 180 D.2 Rotorgrößen – Vergleich dynamische Simulation absolute und bezogene Parameterbene mit Polstreureaktanz 180 D.3 Rotorgrößen – Vergleich dynamische Simulation absolute und bezogene Parameterbene ohne Polstreureaktanz 185 E Versuche zu Messverläufen 190 E.1 Erläuterungen 190 E.2 Statorgrößen 190 E.3 Rotorgrößen 192 F Versuche zu Minimalversuchen 194 F.1 Erläuterungen 194 F.2 Statorgrößen 194 F.3 Rotorgrößen 196 G Ermittelte Referenzparameter anhand der PU-Werte der Datenblätter 198 G.1 Erläuterung 198 G.2 Maschinensätze 19

Practical management of riociguat in patients with pulmonary arterial hypertension

Riociguat is one of several approved therapies available for patients with pulmonary arterial hypertension (PAH). Treatment should be initiated and monitored at an expert center by a physician experienced in treating PAH, and the dose adjusted in the absence of signs and symptoms of hypotension. In certain populations, including patients with hepatic or renal impairment, the elderly, and smokers, riociguat exposure may differ, and dose adjustments should therefore be made with caution according to the established scheme. Common adverse events are often easily managed, particularly if they are discussed before starting therapy. Combination therapy with riociguat and other PAH-targeted agents is feasible and generally well tolerated, although the coadministration of phosphodiesterase type 5 inhibitors (PDE5i) and riociguat is contraindicated. An open-label, randomized study is currently ongoing to assess whether patients who do not achieve treatment goals while receiving PDE5i may benefit from switching to riociguat. In this review, we provide a clinical view on the practical management of patients with PAH receiving riociguat, with a focus on the opinions and personal experience of the authors. The reviews of this paper are available via the supplemental material section

Long-term effects of intravenous iloprost in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension deteriorating on non-parenteral therapy

Background: The majority of patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH) in functional classes II and III are currently being treated with non-parenteral therapies, including endothelin receptor antagonists (ERA), phosphodiesterase (PDE)-5 inhibitors, inhaled iloprost or combinations of these substances. If these treatments fail, current guidelines recommend the addition of parenteral prostanoid therapy. There is, however, limited evidence for the efficacy of parenteral prostanoids when added to combinations of non-parenteral therapies. Methods: In this retrospective, multicentre study we collected data from consecutive IPAH patients receiving intravenous iloprost in addition to optimized non-parenteral therapy between Jan 2002 and Dec 2009. Analyses included 6 min walk distance (6MWD), functional class, need for transplantation, and survival. Results: During the observation period, 50 patients were treated with intravenous iloprost in addition to non-parenteral therapy; 44% of the patients were on dual combination therapy and 52% on triple combination. Three months after initiation of iloprost, functional class had improved in 24% of the patients and the median 6MWD had increased from 289 m to 298 m (n.s.). During the observation period, 22 patients (44%) died and 14 (28%) underwent lung transplantation. The probabilities of LuTx-free survival at 1, 3 and 5 years following iloprost initiation were 38%, 17% and 17%, respectively. A 6MWD < 300 m and persistent functional class IV at 3 months after initiation of intravenous iloprost were predictors of an adverse outcome. Conclusion: In essence, late initiation of intravenous iloprost in IPAH patients who previously failed to respond to non-parenteral therapies appears to be of limited efficacy in the majority patients. Alternative therapeutic options are currently not available, underlying the need for the development of new drugs

Trends in COVID-19-associated mortality in patients with pulmonary hypertension: a COMPERA analysis

In patients with pulmonary hypertension, the mortality rate associated with COVID-19 has declined sharply with the emergence of the Omicron variants https://bit.ly/42OMsf

Prognostic Relevance of Cardiopulmonary Exercise Testing for Patients with Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension

Following acute pulmonary embolism (PE), a relevant number of patients experience decreased exercise capacity which can be associated with disturbed pulmonary perfusion. Cardiopulmonary exercise testing (CPET) shows several patterns typical for disturbed pulmonary perfusion. Research question: We aimed to examine whether CPET can also provide prognostic information in chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). Study Design and Methods: We performed a multicenter retrospective chart review in Germany between 2002 and 2020. Patients with CTEPH were included if they had 6 months of follow-up and complete CPET and hemodynamic data. Symptom-limited CPET was performed using a cycle ergometer (ramp or Jones protocol). The association of anthropometric data, comorbidities, symptoms, lung function, and echocardiographic, hemodynamic, and CPET parameters with survival was examined. Mortality prediction models were calculated by Cox regression with backward selection. Results: 345 patients (1532 person-years) were included; 138 underwent surgical treatment (pulmonary endarterectomy or balloon pulmonary angioplasty) and 207 received only non-surgical treatment. During follow-up (median 3.5 years), 78 patients died. The death rate per 1000 person-years was 24.9 and 74.2 in the surgical and non-surgical groups, respectively (p < 0.001). In age- and sex-adjusted Cox regression analyses, CPET parameters including peak oxygen uptake (VO2peak, reflecting cardiopulmonary exercise capacity) were prognostic in the non-surgical group but not in the surgical group. In mortality prediction models, age, sex, VO2peak (% predicted), and carbon monoxide transfer coefficient (% predicted) showed significant prognostic relevance in both the overall cohort and the non-surgical group. In the non-surgical group, Kaplan–Meier analysis showed that patients with VO2peak below 53.4% predicted (threshold identified by receiver operating characteristic analysis) had increased mortality (p = 0.007). Interpretation: The additional measurement of cardiopulmonary exercise capacity by CPET allows a more precise prognostic evaluation in patients with CTEPH. CPET might therefore be helpful for risk-adapted treatment of CTEPH

Myeloproliferative Diseases as Possible Risk Factor for Development of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension—A Genetic Study

Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a rare disease which is often caused by recurrent emboli. These are also frequently found in patients with myeloproliferative diseases. While myeloproliferative diseases can be caused by gene defects, the genetic predisposition to CTEPH is largely unexplored. Therefore, the objective of this study was to analyse these genes and further genes involved in pulmonary hypertension in CTEPH patients. A systematic screening was conducted for pathogenic variants using a gene panel based on next generation sequencing. CTEPH was diagnosed according to current guidelines. In this study, out of 40 CTEPH patients 4 (10%) carried pathogenic variants. One patient had a nonsense variant (c.2071A>T p.Lys691*) in the BMPR2 gene and three further patients carried the same pathogenic variant (missense variant, c.1849G>T p.Val617Phe) in the Janus kinase 2 (JAK2) gene. The latter led to a myeloproliferative disease in each patient. The prevalence of this JAK2 variant was significantly higher than expected (p < 0.0001). CTEPH patients may have a genetic predisposition more often than previously thought. The predisposition for myeloproliferative diseases could be an additional risk factor for CTEPH development. Thus, clinical screening for myeloproliferative diseases and genetic testing may be considered also for CTEPH patients