SÍNDOMRE DE SEZÁRY - UM RELATO DE SUCESSO

Paciente masculino, MRAS, 50 anos, é referenciado para serviço de hematologia do Hospital São Paulo (HSP) com relato de em 2022 ter início de lesões de pele caracterizadas por máculas hiperemiadas em dorso, com progressão centrífuga em 2 meses, acometendo membros inferiores e superiores. Procurou diversos serviços médicos, seguindo sem diagnóstico, até internação médica em agosto de 2023 em HSP. Possuía, na admissão, lesões de pele acometendo toda a superfície corpórea, de aspecto eritematoso e descamativo. Hemograma inicial com linfocitose - Hemoglobina 13,1 Leucócitos totais 16190 Linfócitos 5666 (35%) plaquetas 682 mil - e esfregaço de sangue periférico com rico em linfócitos e raros elementos de aspecto cerebriforme. Em tomografias de estadiamento, possuía envolvimento de cadeias linfonodais supra e infra diafragmática. Realizada Imunofenotipagem de sangue periférico (IFSP), com fenótipo CD2 + CD3+ Fraco, CD7 +, CD4+ CD5+ e CD8 - CD25-, CD26-. Presença de 26% de linfócitos T maduros, clonais, sendo compatível com síndrome de Sézary, e complementada com IFSP de linfócitos T, Contendo contagem de células TCD8+: 178, TCD4+:1376 e relação CD4/CD8 de 24,5. Realizada biópsia de pele em 05/09/24, Com Imunohistoquímica contendo CD3+, CD4+ CD2+ CD5+ CD7+CD4+CD30- CD8+ em raras células linfoides KI67 20%, não demonstrando nenhum imunofenótipo anômalo. Após diagnóstico Síndrome de Sézary, paciente estadiado como NXMB2, Iniciado tratamento em 09/23 com Gemcitabina e dexametasona em dias 1, 8 e 15 de cada ciclo e intervalos de 28 dias, associado à fototerapia. Houve regressão inicial de lesões, porém, nova progressão em C3D15, optado por troca de esquema para Metotrexato 15 mg e Prednisona 20 mg semanais, com regressão completa de lesões e nova IFSP com 1% de células T anômalas. Após remissão, paciente encaminhado para Transplante Alogênico de Medula óssea, realizando transplante aparentado HLA idêntico em 11/05/24, regime de condicionamento com FLUMEL 140 e Ciclofosfamida e Ciclosporina como profilaxias para GVHD. Paciente segue em remissão desde então, com ausência de células T clonais em IFSP de 18/06/24. A Síndrome de Sézary é a variante leucêmica do linfoma cutâneo de células T CD4+(LCCT). Corresponde a 2,5-5,0% de todos os CTCLs. Têm Incidência de 6,4 casos/milhão, contemplando a 6ª e 7ª década de vida, com predomínido pelo sexo masculino de 2:1. Definida pela presença de eritrodermia, geralmente acometendo > 80% da superfície corpórea, linfadenopatia generalizada e células T clonais com núcleos cerebriformes (Células de Sézary). O diagnóstico é mais coeso se o mesmo clone for demonstrado na pele, gânglios linfáticos e sangue periférico. Necessita de, ao menos, mais 1 dos seguintes critérios: Contagem absoluta de células de Sézary ≥ 1 × 10 9 /L; ≥ 40% de células T CD4+ / CD7- e ≥ 30% de células T CD4+ / CD26- (citometria de fluxo); População expandida de células T CD4+ com CD4:CD8 ≥ 10; Demonstração da clonalidade das células T por métodos baseados em Southern blot ou PCR. É estadiada usando o sistema TNMB e possui como critério de resposta após tratamento a presença de < 1 % de células de Sézary na circulação. O tratamento é baseado em esquemas CHOP like, metotrexato em baixas doses, Gemcitabina em monoterapia, Fotoforese extracorpórea e outros esquemas alternativos. Pacientes em remissão parecem apresentar benefício de consolidação com TCTH alogênico

LINFOMA DE BURKITT EM TRANSPLANTE CARDÍACO DE LONGO PRAZO: RELATO DE CASO

Introdução: A doença linfoproliferativa pós-transplante (PTLD) é um grupo de linfomas de células B mais frequente no primeiro ano após transplante. Entre indivíduos com transplante cardíaco, há uma incidência de 2 a 8% de desenvolvimento de PTLD. O linfoma de Burkitt é um linfoma de células B com alta taxa proliferativa, podendo ser o subtipo de apresentação desta doença. Objetivos: Relatar um caso de linfoma de Burkitt em paciente com histórico de transplante cardíaco de longa data, destacando importância de monitoramento contínuo de pacientes imunossuprimidos e desafios terapêuticos deste perfil de PTLD. Relato de caso: Paciente masculino, 55 anos, com histórico de transplante cardíaco em 1995 indicado por miocardiopatia chagásica. Utilizou múltiplos esquemas imunossupressores por cerca de 30 anos, atualmente em uso de ciclosporina 100 mg/dia. Em 2019, evoluiu com rejeição crônica do enxerto, mantendo-se necessária a imunossupressão. Em abril de 2024, ele foi admitido em pronto-atendimento do Hospital São Paulo com quadro de dor abdominal difusa de início há 15 dias, constipação, hiporexia e perda de peso, além de anúria há 12 horas. Realizada tomografia de abdome diagnóstica em 21/04/2024 com volumosa massa retroperitoneal à direita, infiltrativa e heterogênea, medindo 18 × 20 × 27 cm, envolvendo completamente rim direito, cólon transverso e cólon descendente. Hemograma inicial com hemoglobina 6,6 g/dL, leucócitos totais 4860/μL (1014/μL neutrófilos e 349/μL linfócitos) e plaquetas 88000/μL, associado a DHL 7824 U/L e ácido úrico 12,3 mg/dL. Dada a hipótese de linfoma de alto grau com envolvimento medular, realizado mielograma e imunfenotipagem de medula óssea, evidenciando células com alta relação núcleo-citoplasma, núcleo com cromatina frouxa e citoplasma vacuolizado; imunofenótipo demonstrou presença de 1% de linfócitos B maduros, clonais, que expressam os antígenos CD19, CD20, CD10, CD38, CD22 e cadeia leve lambda, favorecendo a hipótese de linfoma de Burkitt. Paciente evoluiu com choque hemodinâmico e cardiogênico, injúria renal aguda com necessidade dialítica e lise tumoral espontânea. Visto alta carga tumoral e fragilidade de paciente, optado por citorredução com dexametasona 40 mg/dia e ciclofosfamida 100 mg 12/12h, por 5 dias. Após 12 dias, observada tolerância adequada a toxicidades, iniciou-se esquema quimioterápico “R-hyper-CVAD”. No entanto, o paciente faleceu em 20/05/2024, devido à refratariedade ao tratamento de síndrome de lise tumoral, choque cardiogênico e sepse por Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase, apesar de tratamento com Ceftazidima/avibactam. Discussão: A maioria dos casos de PTLD ocorre no primeiro ano após transplante, com predominante relação ao transplante de órgãos sólidos. Há também correlação com o tempo de imunossupressão do indivíduo e status sorológico para EBV. O monitoramento é mais frequente no início do transplante, sendo prática comum o prolongamento do intervalo entre consultas médicas conforme o avanço do tempo pós-transplante. Todavia, este caso ilustra a importância do monitoramento contínuo em pacientes transplantados de longa data, pois a detecção precoce é crucial em doenças linfoproliferativas de rápida progressão. Conclusão: Este caso sublinha a importância da vigilância contínua em pacientes pós-transplante de longa data e a necessidade de uma abordagem multidisciplinar para o manejo de complicações hematológicas severas

LINFOMA DE HODGKIN CLÁSSICO COMO APRESENTAÇÃO INCOMUM DE DOENÇA LINFOPROLIFERATIVA PÓS TRANSPLANTE – RELATO DE CASO

Introdução: A doença linfoproliferativa pós-transplante (PTLD) é uma potencial complicação após longos períodos de imunossupressão em pacientes transplantados de órgãos sólidos. Consiste em proliferação linfoide com diferentes manifestações histopatológicas, sendo o tipo Linfoma de Hodgkin Clássico a mais rara dentre elas. Objetivo: Relatar uma apresentação clínica incomum de PTLD em paciente transplantada renal. Material e métodos: Revisão de prontuário e revisão de literatura nas bases PubMed. Relato de caso: Paciente feminina, 44 anos, transplantada renal de doador falecido há 29 anos por glomerulonefrite de etiologia indefinida é admitida no Pronto-Socorro do Hospital São Paulo em março de 2024 devido a sangramento uterino anormal associado a dor abdominal, episódios intermitentes de febre e lipotímia. A paciente relatava que, quatro semanas antes da internação, realizou investigação de citopenias em serviço externo de Nefrologia e foi optado pela suspensão da imunossupressão em uso por suspeita de toxicidade medicamentosa. Na admissão exames laboratoriais evidenciaram citopenias (Hb 6,9 e plaquetas 13.000), disfunção hepática (bilirrubina direta 3,97, albumina 1,6 e RNI 1,82), disfunção aguda do enxerto (Cr 3,81 e U 128) por possível síndrome de lise tumoral (P 6.3 e AU 10); ferritina 9098, DHL 529, triglicerídeos 341 e fibrinogênio 296. Exames de imagem (tomografias) evidenciaram linfonodomegalia generalizada (cadeias axilares, paraesternal, supraclaviculares, cervicais, mediastinais, cadeias hilar hepática, mesentéricas, interaortocaval e paraórtica), hepatoesplenomegalia (índice esplênico de 2100) e aumento volumétrico uterino associado à espessamento endometrial. Diante dos achados, além de biópsia de linfonodo inguinal, foi realizado mielograma, que evidenciou múltiplas imagens de hemofagocitose, sendo diagnosticada Síndrome Hemofagocítica secundária à possível doença linfoproliferativa (HScore 261). A biópsia de medula foi inconclusiva. PCR sérico para EBV: 236.041 cópias. Ao longo da internação, foi isolado E. coli ESBL em urocultura e iniciada antibioticoterapia direcionada. Após melhora infecciosa, foi introduzida Prednisona 1 mg/kg e, posteriormente, administrada imunoglobulina endovenosa por 4 dias. A paciente persistiu com quadro de febre, piora progressiva da função hepática, manutenção de disfunção do enxerto, evoluindo a óbito em poucos dias. A imuno-histoquímica da biópsia linfonodal resultou negativa para EBV, CD20 e CD15; positiva para CD30 e PAX5, com Ki67 > 50%. Em conjunto com os achados histopatológicos, concluiu se tratar de proliferação linfoide atípica de células grandes de imunofenótipo B, podendo corresponder a neoplasia linfoproliferativa pós-transplante com características similares às observadas no Linfoma de Hodgkin clássico (PTLD-LH). Discussão: A PTLD-LH é uma doença incomum, correspondendo a 3–8% dos casos. Pode surgir anos após transplante de órgãos sólidos, sendo um reflexo da alteração do sistema imune devido à imunossupressão. O transplante de órgão sólido mais frequentemente envolvido é o renal (52%), seguido de hepático e cardíaco. A associação com o vírus EBV está presente na maioria dos casos (> 90%). Conclusão: A PTLD é uma doença rara, com potencial de surgimento após transplante de órgão sólido, cuja apresentação pode ser agressiva e evolução desfavorável

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA COM EVOLUÇÃO CLÍNICA ATÍPICA: RELATO DE CASO

Introdução: A Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é uma doença rara, com incidência anual de 2 a 6 casos por milhão de habitantes, considerada uma emergência médica que, se não tratada, possui mortalidade de 90%. O reconhecimento da doença e o diagnóstico precoce são fundamentais para garantir maiores taxas de sobrevida na fase aguda. Objetivo: Relatar um caso de microangiopatia trombótica de evolução clínica atípica para PTT, com manifestações isquêmicas microcirculatórias ao longo de 4 anos, enfatizando os desafios diagnósticos. Relato de caso: Paciente feminina, 41 anos, apresentou eventos arteriais microcirculatórios de 2020 a 2024, incluindo déficits neurológicos agudos transitórios e síndrome coronariana aguda, sem obstrução arterial coronariana em cineangiocoronariografia. Em 2022, em contexto de suspeita de acidente vascular encefálico, houve a primeira identificação de anemia hemolítica (hemoglobina mínima de 8,8 g/dL) e plaquetopenia (50–60 mil/μL), tratada com prednisona 1 mg/kg/dia por suspeita de mecanismo autoimune, evoluindo com melhora das citopenias, mas permaneceu sem diagnóstico definitivo de microangiopatia trombótica. Entre 2022 a 2023, evidenciada creatinina em níveis estáveis de 1,3 a 1,4 mg/dL – taxa de filtração glomerular estimada por CKD-EPI de 53 mL/min/1.73 m²– sem alterações estruturais renais ou sedimento ativo. Em 2024, procurou atendimento com hipermenorreia com duração de 2 semanas precedendo confusão mental e hipoestesia súbita de membro superior direito, caráter flutuante, com evidência de anemia hemolítica (hemoglobina 8,5 g/dL, reticulócitos 102942 μL, DHL 520 U/L e haptoglobina < 7 mg/dL), plaquetopenia (18 mil/μL) e contagem de 5% de esquizócitos em sangue periférico. Realizado estudo de vasos em angiotomografia de crânio e pescoço, sem evidência de obstrução de grandes artérias. Após 2 semanas de internação, houve deterioração cognitiva e aumento vertiginoso de provas de hemólise (reticulócitos 225817 μL e DHL 1597 U/L), com troponina T alta sensibilidade 63 ng/L, favorecendo diagnóstico de PTT. A dosagem de ADAMTS-13 de 8% no 4º dia de plasmaferese contribui para confirmação diagnóstica. O tratamento com plasmaférese, prednisona 1 mg/kg/dia e rituximabe (dose fixa de 1000 mg em D1 e D15) resultou em recuperação clínica e hematológica. Discussão: Este caso destaca a importância de investigar manifestações de PTT que não seguem o curso agudo típico. O desenvolvimento de sinais e sintomas ao longo de quatro anos previamente ao diagnóstico é incomum e sugere a necessidade de estudos adicionais para compreender condições associadas e fatores subjacentes. Casos como este ampliam nosso conhecimento sobre a diversidade fenotípica da PTT e enfatizam a importância de um manejo contínuo e personalizado para melhorar o prognóstico dos pacientes. Conclusão: A abordagem investigativa ampliada foi crucial para a intervenção apropriada no caso, sublinhando a necessidade de um diagnóstico diferencial abrangente para variações clínicas de microangiopatia trombótica

LINFOMA NK/T EXTRANODAL DO SUBTIPO NASAL EM APRESENTAÇÃO OCULAR E CUTÂNEA

Homem, 71 anos, previamente hígido, procura pronto socorro oftalmológico do Hospital São Paulo em julho de 2023 devido a quadro de hiperemia ocular pruriginosa e dolorosa bilateral de início 8 meses antes. Relata perda total de visão progressiva em olho direito em fevereiro/2023 e no olho esquerdo em maio/2023, até cegueira completa na data da admissão. Também queixa de obstrução nasal importante com aumento de secreção nasal esbranquiçada desde fevereiro/2023. Por fim, relata aparecimento há 3 meses de lesões ulcerosas em face anterior de membros inferiores bilateralmente, dolorosas. Equipe de oftalmologia descreve achados sugestivos de doença linfoproliferativa com infiltração em conjuntiva. Além disso, ao exame físico apresenta placas purpúricas e úlceras com crostas hemáticas em membros inferiores. Durante internação para investigação etiológica, realizada tomografia de seios da face com lesão expansiva sólida centrada na fossa nasal esquerda, preenchendo seio esfenoidal, seio frontal, fossa nasal e células etmoidais esquerdas, além de parte da fossa nasal direita e orofaringe sugestiva de acometimento neoplásico. Realizada biópsia de lesões em fossa nasal e lesões cutâneas com achados de neoplasia maligna de alto grau, com imuno-histoquímica com imunoexpressão difusa de CD56, além de positividade de CD3, CD2 e ki67 positivo em 100% das células atípicas, achados esses compatíveis com Linfoma de Células T/NK, de tipo nasal. Hibridização in situ para Epstein-Barr (EBV) inconclusivo nas amostras analisadas. Paciente recebeu alta hospitalar e retornou em agosto de 2023 para programação terapêutica. Nesse momento, paciente apresentava progressão em número e tamanho de lesões em membros inferiores bilateralmente, perda de peso de 3kg, além de dor e endurecimento de testículo direito, sugestivo de infiltração em ultrassom testicular. Realizada estadiamento por Lugano como doença avançada - estádio IV e Pink Score de Alto risco, além de sorologia PCR para EBV, com resultado detectado < 1000. Devido a rápida progressão da doença e escala de performance ECOG 3, decidido por quimioterapia com esquema P-GEMOX (gemcitabina e oxaliplatina) sem pegaspargase devido a indisponibilidade no serviço. Após 2 ciclos, paciente apresenta neuropatia com classificação 3 em mãos e membros inferiores, optado por alterar quimioterapia para o esquema VIPD (etoposídeo, ifosfamida, cisplatina e dexametasona), entretanto, devido manutenção dos sintomas de dor neuropática, realizada suspensão do tratamento quimioterápico para controle desses. Em janeiro/2024 paciente interna em outro serviço para manejo sintomático de constipação e dores crônicas, com óbito nessa mesma internação. Linfoma T/NK extranodal, do subtipo nasal é uma neoplasia rara e altamente agressiva que mais comumente se apresenta na nasofaringe, porém podendo envolver outros sítios extranodais. Embora ainda totalmente não esclarecida, sua patogênese envolve em parte infecção de células tumorais pelo EBV. O diagnóstico é baseado em biópsia com demonstração de marcadores como CD56 e presença de EBV. Pacientes com PINK Score de alto risco, apresentam taxas de sobrevida em 3 anos de 25%. O tratamento para estádios I/II envolve radioterapia, porém em pacientes com doença avançada a quimioterapia é baseada na tolerabilidade do paciente e após devem ser encaminhados ao transplante de medula óssea