Reconsidering dependence on life-sustaining treatment as a criterion for assisted suicide: the Italian legal unicum in comparative perspective

The legalization of Medical Assisted Voluntary Death, including assisted suicide is spreading worldwide, alongside the recognition of the centrality of the patient’s right to self-determination even in case of therapeutic desistance. In Italy Law-no. 219/2017 has granted patients the option of refusing therapy including life-sustaining treatments even without justification. The present paper offers a critical analysis of the legal-normative aspects and ethical-clinical implications of constraining assisted suicide to dependence on life-sustaining treatments. Reviewing some of the key bioethical-legal pronouncements, we discuss the current Italian system on assisted suicide in which dependence on life-sustaining treatment, even after the recent Constitutional sentences, is still one of the mandatory requirements, despite several critical profiles. Through a literature overview on medical life-sustaining treatments notion, the dependence on them is analyzed and assessed in clinical, bioethical and validity terms as a requirement for access to assisted suicide. From this it appears how dependence on life-sustaining treatment constraint shows overly ambiguous definitional boundaries, with the risk of inhomogeneous interpretations especially in the Italian framework. Interestingly, our comparative analysis reveals that Italy is a global legal unicum among the main international systems regulating Medical Assisted Voluntary Death; which, conversely, tend to target the issue on terminally or irreversibly suffering patients, independently of dependence on life-sustaining treatment

Il Ruolo Chiave dell’Infermiere Forense nella Tutela delle Vittime di Violenza.

L’Infermieristica Legale e Forense trova fondamento intorno alla metà degli anni ‘80 negli Stati Uniti. L’Italia è stato uno dei primi paesi europei ad aver recepito l’importanza di tale figura professionale introducendo, sin dai primi anni 2000, Master annuali di formazione. Tuttavia, ad oggi, i campi di applicazione dell’infermieristica forense risultano ancora nebulosi e, come tali, soggetti ad opinabilità applicativa. La necessità di confinarli e radicalizzarli a priori è indispensabile al fine di settorializzare e ottimizzare la preparazione del professionista sanitario sulla base dell’effettivo ruolo che è tenuto a ricoprire. La formazione dell’infermiere forense è particolarmente importante anche e soprattutto in virtù del delicato ruolo che riveste nell’ambito dell’assistenza sanitaria alle vittime di violenza. L’infermiere forense è infatti in prima linea nell’accoglienza della vittima e nel repertamento biologico, descrittivo e fotografico dei segni di violenza: la perizia nell’espletare tali mansioni condiziona in modo spesso determinante la tempestiva applicabilità di misure di protezione delle vittime. La tutela delle vittime di violenza non si esaurisce infatti nell’inasprimento dei provvedimenti penali, ma richiede – per poter compiersi a pieno – la garanzia di un intervento sanitario coordinato ed efficace, indispensabile per il repertamento irripetibile di segni obiettivi di possibile valenza probatoria. Riteniamo che il ruolo dell’infermiere forense sia cruciale a questo scopo: valorizzarne e standardizzarne l’operato – eventualmente sulla base del modello statunitense del “Sexual Assault Nurse Examiner” (SANE) - costituisce un’urgenza non più procrastinabile

Polizza assicurativa o altre analoghe misure: esperienza dellA.U. Policlinico Umberto I e nuove prospettive alla luce dei decreti attuativi della legge Gelli-Bianco in tema di obbligo assicurativo

La Legge Gelli-Bianco dell’8 marzo 2017 si inserisce nello scenario della responsabilità professionale medico-sanitaria con una serie di elementi di novità rispetto all’esistente quadro normativo . Uno dei capi saldi della novella è rappresentato dalla definizione e distribuzione degli obblighi assicurativi tra strutture sanitarie ed esercenti le professioni. Segnatamente, l’articolo 10 stabilisce che le strutture sociosanitarie devono essere provviste di copertura assicurativa o di altre analoghe misure per la responsabilità civile verso terzi e prestatori d’opera - . Per “altre analoghe misure” ci si riferisce sia alla cosiddetta autoassicurazione totale sia l’autoritenzione, altresì detta Self Insured Retention. Tale scelta prescinde dall’assolvimento di precisi oneri da parte delle strutture di monitoraggio e reportistica dell’attività assistenziale, del livello di sicurezza delle cure, del fenomeno della litigation incidente sull’azienda, anche al fine di un brokeraggio intra-aziendale proficuo . Nel febbraio 2022 il Ministero della Salute e i Ministero dell’economia e delle Finanze hanno emanato i decreti attuativi dell’articolo 10, suddivisi in tre titoli: disposizioni generali, requisiti minimi e uniformi per l’idoneità dei contratti di assicurazione e requisiti minimi di garanzia e condizioni di operatività delle misure analoghe. In merito al terzo titolo, gli articoli 9,10 e 10-bis disciplinano la costituzione di Fondo rischio e Fondo riserva sinistri con obbligo di certificazione da parte di un revisore legale, mentre l’articolo 14 individua le funzioni per il governo del rischio e la gestione dei sinistro individuando 4 figure di cui le strutture sanitarie devono obbligatoriamente avvalersi: a) medico legale; b) loss adjuster; c) professionista con competenze giuridico-legali per la gestione dei sinistri; d) risk manager. Il presente lavora mostra l’esperienza dell’A.O.U. Policlinico Umberto I di Roma, in regime di autoritenzione totale dal Luglio 2017, soffermandosi sugli aspetti innovativi dei decreti attuativi e su un’analisi prospettica delle misure da adottare al fine di adempiere ai requisiti di legge.The Gelli-Bianco Law of 8 March 2017 overlooks the scenario of medical-health professional responsibility with a series of new elements compared to the existing regulatory framework . The cornerstones of the law are the definition and distribution of insurance obligations between health facilities and professionals. Article 10 establishes that social and health facilities must be provided with insurance cover or other similar measures for civil liability towards third parties and workers . "Other similar measures" refers to both the so-called total self-insurance and self-Insured retention. This choice is strictly dependent on the fulfillment of precise burdens by the structures of monitoring and reporting of the assistance activity, the level of safety of care, the phenomenon of litigation incident on the company, also for the purpose of a profitable intra-company brokerage . In February 2022, the Ministry of Health and the Ministry of Economy and Finance issued the implementing decrees of Article 10, divided into three titles: general provisions, minimum and uniform requirements for the suitability of insurance contracts and minimum guarantee requirements and operating conditions of similar measures. With regard to the third title, Articles 9, 10 and 10-bis regulate the establishment of the Risk Fund and the Claims Reserve Fund with the obligation of certification by a statutory auditor, while Article 14 identifies the functions for risk management and claims management by identifying 4 figures that health facilities must hire: a) legal medicine physician; (b) loss adjuster; c) professional with legal skills for the management of claims; d) risk manager. The present work shows the experience of the A.O.U. Policlinico Umberto I of Rome, in total self-retention regime since July 2017, focusing on the innovative aspects of the implementing decrees and on a prospective analysis of the measures to be taken in order to comply with the legal requirements

La perdurante insensata discrasia tra giurisprudenza e medicina-legale circa la valutazione della perdita della milza

Nel lavoro si affrontano le motivazioni del perdurante ed incomprensibile contrasto tra la consolidata dottrina medico-legale e la costante giurisprudenza circa la valutazione penalistica della perdita della milza in tema di delitto di lesione personale. Dalla complessiva revisione delle numerose pronunce in materia, emerge come il seme del contrasto risieda non tanto in una diversa interpretazione del concetto penalistico di « organo », quanto soprattutto nella difforme considerazione del valore funzionale della milza. Pertanto, alla luce anche delle più recenti nozioni scientifiche, è stato riesaminato l’effettivo ruolo funzionale svolto dalla milza giungendo alla conclusione che la lesione che ne cagioni la perdita, dal punto di vista penalistico, non può essere inquadrata altro che come lesione personale grave in relazione all’indebolimento che ne deriva: argomentare in senso contrario — e cioè ravvisare la più grave fattispecie della perdita dell’uso di un organo — significa sposare posizioni nettamente antiscientifiche.The paper addresses the reasons for the enduring and incomprehensible contrast between the established medico- legal doctrine and the constant jurisprudence regarding the criminalistic evaluation of the loss of the spleen in the matter of the crime of personal injury. From the comprehensive review of the numerous pronouncements on the subject, it emerges how the seed of the contrast lies not so much in a different interpretation of the criminalistic concept of “organ”, but especially in the differing consideration of the functional value of the spleen. Therefore, in the light of even the most recent scientific notions, the actual functional role played by the spleen has been reexamined, reaching the conclusion that the injury that causes its loss, from the penal point of view, cannot be framed other than as serious personal injury in relation to the resulting weakening: to argue otherwise — namely, to recognize the more serious case of the loss of the use of an organ — is to espouse clearly antiscientific positions

Nutrire contro la volontà il detenuto al carcere duro: la bioetica si interroga (ancora) tra libertà di autodeterminazione e tutela della salute

Lo scopo del presente lavoro è affrontare il delicato tema del diritto all’autodeterminazione dei soggetti detenuti, con particolare riferimento a quelli sottoposti al regime di « carcere duro » in sciopero della fame. Riprendendo il parere del Comitato Nazionale di Bioetica del 6 marzo 2023 emesso in risposta ai quesiti posti dal Ministero della Giustizia, si delineano — tra bioetica e giurisprudenza — quelle che devono essere le posizioni dei sanitari in tali circostanze, anche a fronte dell’attuale impianto normativo italiano (l. n. 219/2017) e delle varie pronunce degli organi legislativi.The aim of this work is to address the delicate issue of the right to self-determination of detainees in “hard prison” on hunger strike. Taking up the opinion of the Italian National Bioethics Committee of 6 March 2023 issued in response to the questions posed by the Ministry of Justice, the positions of health care professionals in such circumstances are outlined — between bioethics and jurisprudence —, also in relation to the current Italian regulatory system (Law no. 219/2017) and the various rulings of the legislative bodies

L’apparente dualismo tra il «danno incrementativo-differenziale» e gli «infiniti 100». La necessità di un approccio tailor made per la valutazione medico-legale del danno biologico

Lo scopo del presente lavoro è affrontare il delicato tema della valutazione medico-legale del danno alla persona, con particolare riferimento ai danni plurimi policroni ed al problema delle preesistenze, certamente tra i più articolati ambiti applicativi della nostra disciplina. Ripercorrendo la più consolidata dottrina ed analizzando diverse pronunce giurisprudenziali si delineano pregi e limiti applicativi del cosiddetto metodo tradizionale e del metodo « innovativo » o del danno differenziale incrementativo, al fine di giungere ad una quanto più corretta valutazione medico-legale che sia non solo espressione di sterili numeri, bensì delinei al meglio le conseguenze lesive sul modo di essere dell’individuo, in termini di qualità, quantità e modalità descrittive del peggioramento dello stato anteriore.The aim of this work is to address the delicate issue of personal injury with particular reference to multiple polychronous damages and the issue of pre-existing conditions, certainly among the most complex fields of application of the medical-legal discipline. Reviewing the established doctrine and analyzing various judicial rulings, the strengths, and limitations of both the traditional method and the “innovative” one are outlined to achieve a more accurate medical-legal assessment of the personal injury. This assessment should not only be the expression of sterile numbers, but of the detrimental consequences of the individual’s way of being, encompassing qualis, quantum and quomodo of the worsening of the previous state

Il vincolo della dipendenza da trattamenti di sostegno vitale: un paradosso nella legittimità della morte volontaria medicalmente assistita? Dichiarazione bioetica e panoramica della letteratura alla luce dell’ultima pronuncia della corte costituzionale

La legalizzazione della Morte Volontaria Medicalmente Assistita (MVMA) sembra destinata a diffondersi, in quanto si riconosce nella tutela del diritto all’autodeterminazione del paziente un fulcro dell’attività del medico, anche a fronte di scelte estreme di desistenza terapeutica. La Legge n. 219/2017 ha incoraggiato questa visione, fornendo al paziente la possibilità di scegliere di andare incontro alla morte attraverso l’interruzione terapeutica, finanche dei trattamenti di sostegno vitale (TSV), senza che tale scelta sia in contrasto con i beni costituzionalmente tutelati. Due note pronunce della Corte costituzionale (ordinanza n. 207/2018 e sent. n. 242/2019) hanno segnato un punto di svolta giuridico, bioetico e clinico, sollecitando l’apertura verso un cambiamento del paradigma della relazione di cura. Tuttavia, questi spiragli, se da un lato appaiono ancora timidi, a fronte del perdurante vuoto normativo nel settore, dall’altro mostrano alcuni profili di criticità, il maggiore dei quali è rappresentato da uno dei quattro requisiti individuati: la dipendenza da TSV (DSTV). Vengono esaminate altre principali sentenze della Giurisprudenza in merito, dalla sentenza della Corte D’Assise di Massa del 27/07/2020, alla più recente ordinanza n° 32/2024 del GIP di Firenze, nonché la sentenza del 18/07/2024 n. 135 della Corte costituzionale, che ha riconfermato quanto già noto in merito alla legittimità costituzionale dell’articolo 580 c.p. e rafforzato la validità della definizione estensiva dei TSV formulata nel 2020. Sono trattati anche i recenti pronunciamenti della CEDU (Karsai v. Hungary) e del CNB (parere 20.6.24), vertenti sul tema e le loro possibili ripercussioni sul panorama italiano. Attraverso anche una panoramica della letteratura internazionale, i TSV vengono analizzati e valutati in termini clinici, bioetici, di valore come requisito di accesso alla MVMA anche in ottica comparativa rispetto agli altri principali ordinamenti esteri.The legalization of Medical Assisted Voluntary Death (MAVD) is spreading, as the protection of a patient’s right to self-determination is recognized as central to medical practice, even in case of extreme decisions regarding therapeutic desistance. At first, Law no. 219/2017 has granted patients the option to choose death through the cessation of therapy, including life sustaining treatments (LST), without this choice conflicting with constitutionally protected values. Then, two significant rulings by the Constitutional Court (order no. 207/2018 and judgment no. 242/2019) marked a legal, bioethical, and clinical turning point, prompting a shift towards a new paradigm in the care relationship. However, these openings appear tentative, given the ongoing legislative void in this area. Moreover, they reveal several critical issues, the most prominent being the requirement for dependence on LST as one of the four necessary criteria to access the procedure. Other key judicial decisions rulings on the subject are examined, from the sentence of the Court of Assizes of Massa of 27/07/2020, to the most recent order no. 32/2024 by the G.I.P. of Florence, as well as the sentence of 18/07/2024 no. 135 of the Constitutional Court, which reconfirmed what was already known concerning the constitutional legitimacy of Article 580 of the Criminal Code and reinforced the validity of the extensive definition of LST formulated in 2020. Also discussed are the recent pronouncements on the issue of LST (ECHR Karsai v. Hungary; CNB opinion 20.6.24) and their possible repercussions on the Italian panorama. Through an international literature overview, LST are analysed and assessed in clinical, bioethical and validity terms as a requirement for access to MAVD, also from a comparative point of view with respect to the other main foreign legal systems