Four Essays on Technological and Organizational Change in Health Care

This thesis contains four essays on technological and organizational change in health care. Although each chapter can be read independently, there is a central thread resumed in each chapter. The interaction of patient, physician and insurer in the health care market is analysed in different contexts. Chapter 2 studies the physician's decision to adopt new technologies in a situation where patients have control over the amount of health care consumed. This setup of ex-post moral hazard is complemented in chapter 3 by an analysis of supplier-induced demand. Providers' technology choice and adoption of innovations here depend on the profitability of treatment and patients' willingness to consent. A conclusion which may be drawn from these sections is a call for a more integrated provision of health care in the form of managed care. Chapter 4 contains an analysis which explains why physicians, particularly in Germany, are often very much opposed to such new organizational forms of provision of care. In chapter 5, it is shown that patients may not always want to make use of the opportunities offered by technological progress. Information on one's health status which may be acquired, for instance, by genetic tests, may be declined by individuals who fear a breakdown of will. This finding has important implications for the disclosure of information by physicians and for the information acquisition policy of insurers

Rückverlagerung von protektiven Ileostomata: Früh- versus Spätverschluss - Eine nicht randomisierte monozentrische Pilotstudie

2.1 BACKGROUND AND INTENTIONS The aim of this pilot study is to examine the development of the quality of life and the continence of patients who underwent a low anterior resection of the rectum and the creation of a temporary ileostomy and whose stoma, after the exclusion of contraindications, was reversed within 14 days after the first operation. These data are to be compared with patients who underwent a conventional stoma reversal after 3 months. An early closure of temporary ileostomy within 14 days after a low anterior resection of the rectum and the creation of a temporary ileostomy constitutes an improvement of the patients´ quality of life, which might also mean an earlier return to the workplace and a quicker restoration of independence. Apart from that, stoma complications can be reduced and the costs for ambulatory stoma treatments can be saved. Some studies, for example from France and the Netherlands, have shown that the execution of an early closure of temporary ileostomy, within 14 days after the operation, is possible without an increase in morbidity and mortality (Menegaux et al, 2002; Bakx et al, 2003). 2.2 METHODS At the University of Erlangen, department of surgery, 113 patients could undergo a possible creation of a loop ileostomy from 1 June 2008 to 1 June 2009. A low anterior resection of the rectum and the creation of a temporary ileostomy were carried out on 54 patients. The patients received questionnaires on the quality of life (SF-36) and continence (Wexner-score) before the first operation up to 1 year after stoma reversal. Furthermore, complications and additional information were recorded in case report forms, which were filled in by the treating physicians. All data were entered and analysed by the data bank IBM SSPS Statistics 21. 2.3 RESULTS 47 patients gave their consent to the participation in the study and the completion of the questionnaires. Unfortunately, no patient underwent an early closure of temporary ileostomy within the first 14 postoperative days. The reasons were the denial of an early stoma reversal by the patient, bad general condition, postoperative complications, peranal hand suturing, planned adjuvant chemotherapy, preexisting incontinence or the participation in another intervention study. It was surprising that 9 (19,1%) out of 47 patients refused an early stoma reversal. After the first operation the quality of life had deteriorated, while after the stoma reversal the quality of life improved. An increase in incontinence manifested itself after the stoma reversal, which hardly ameliorated until 1 year after the closure of a temporary ileostomy. Complications which appeared before the stoma reversal could in most cases be treated conservatively or by intervention; only 3 patients (6,4%) required surgical intervention. 2.4 CONCLUSION To sum up, it can be concluded that an early stoma reversal and the creation of a temporary ileostomy after a low anterior resection of the rectum is a conceivable procedure but not necessary in practice, as it is worth considering only for selected patients. The initial assumption patients would prefer an early stoma reversal to a later one, was disproved in this study.1.1 HINTERGRUND UND ZIELE Ziel dieser Pilotstudie ist es, die Entwicklung der Lebensqualität und der Kontinenz von Patienten im Verlauf zu untersuchen, die eine tiefe anteriore Rektumresektion mit Anlage eines protektiven Ileostomas erhalten haben, und deren Stoma, nach Ausschluss von Kontraindikationen, innerhalb von 14 Tagen nach der Erstoperation zurück verlagert wurde. Diese Daten werden mit Patienten verglichen, die eine konventionelle Rückver-lagerung nach 3 Monaten erhalten haben. Eine frühe Stomarückverlagerung innerhalb von 14 Tagen nach tiefer anteriorer Rektumresektion (TAR) mit Anlage eines protektiven Ileostomas bedeutet für den Patienten eine Verbesserung der Lebensqualität und ermöglicht unter Umständen eine frühere Rückkehr an den Arbeitsplatz und ein schnelleres Erreichen der Selbstständigkeit. Des Weiteren können Stomakomplikationen verringert und die Kosten für eine ambulante Stomaversorgung eingespart werden. Mehrere Veröffentlichungen, z. B. aus Frankreich und den Niederlanden, haben gezeigt, dass die Durchführung einer frühen Stomarückverlagerung, innerhalb von 14 Tagen nach Erstoperation, ohne erhöhte Morbidität und Mortalität möglich ist (Menegaux et al, 2002; Bakx et al, 2003). 1.2 METHODEN Im Zeitraum vom 01.06.08-01.06.09 kamen in der Universitätsklinik Erlangen, Abteilung Chirurgie, 113 Patienten für eine mögliche Anlage eines doppelläufigen Stomas in Frage. Bei 54 Patienten wurde eine tiefe anteriore Rektumresektion mit Anlage eines protektiven Ileostomas durchgeführt. Die Patienten erhielten vor der Erstoperation bis ein Jahr nach Rückverlagerung Fragebögen zum Gesundheitszustand (SF-36) und zur Kontinenz (Wexner-Score). Darüber hinaus wurden Komplikationen und zusätzliche Informationen über Patientenprüfbögen, die von behandelnden Ärzten ausgefüllt wurden, erfasst. Alle Daten wurden in die IBM SSPS Statistics 21 Datenbank eingegeben und ausgewertet. 1.3 ERGEBNISSE UND BEOBACHTUNGEN Insgesamt willigten 47 Patienten in die Teilnahme an der Studie und das Ausfüllen der Lebensqualitätsfragebögen ein. Leider konnte bei keinem Patienten eine frühe Stomarückverlagerung innerhalb der ersten 14 postoperativen Tage durchgeführt werden. Gründe hierfür waren die Ablehnung einer frühen Rückverlagerung durch den Patienten, ein schlechter Allgemeinzustand, postoperative Komplikationen, eine peranale Handnaht, geplante adjuvante Chemotherapie, Adipositas, vorbestehende Inkontinenz oder die Teilnahme an einer anderen zeitgleich durchgeführten Interventionsstudie. Überraschend war, dass 9 (19,1%) von 47 Patienten eine frühe Stomarückverlagerung ablehnten. Nachdem sich die Lebensqualität nach der Erstoperation verschlechtert hatte, nahm sie nach der Stomarückverlagerung wieder zu. Nach der Stomarückverlagerung manifestierte sich eine Zunahme der Inkontinenz, die sich auch bis ein Jahr nach Rückverlagerung kaum besserte. Komplikationen, die vor der Stomarückverlagerung auftraten, konnten meistens konservativ oder interventionell behandelt werden; nur 3 Patienten (6,4%) mussten nochmals operiert werden. 1.4 PRAKTISCHE SCHLUSSFOLGERUNG Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass eine frühe Rückverlagerung eines protektiven Ileostomas bei tiefer anteriorer Rektumresektion eine denkbare, jedoch in der Praxis nicht erforderliche Vorgehensweise darstellt, da sie nur für ausgewählte Patienten in Frage kommt. Die ursprüngliche Annahme, alle Patienten zögen eine frühe Rückverlagerung einer späten vor, wurde in dieser Studie widerlegt

Mathematische Modellierung und numerische Simulation der Sublimationszüchtung von Siliziumkarbid-Volumenkristallen

Gegenstand der vorgelegten Arbeit ist die mathematische Modellierung und numerische Si­mulation der Sublimationszüchtung von Siliziumkarbid-Volumenkristallen, die als Basismaterial für die Herstellung von Bauelementen der Hochleistungs-, Hochtemperatur-, Hochfrequenz- und Optoelektronik eingesetzt werden. Die Herstellung der Kristalle erfolgt gegenwärtig ausschließlich in induktiv beheizten, axialsymmetrischen Züchtungsreak­toren bei Temperaturen von T>2000°C. Da die experimentelle Kontrolle des Züchtungsvor­gangs nur eingeschränkt möglich ist, kommt der numerischen Simulation des Prozesses her­ausragende Bedeutung zu. Das Ziel der in dieser Arbeit durchgeführten Untersuchungen be­stand darin, das physikalische Wissen über den Züchtungsprozess zu vertiefen und die Ab­hängigkeit der Züchtungsbedingungen von veränderbaren Prozessparametern zu analysieren. Das mathematische Modell für den Züchtungsprozess umfasst insbe­sondere die induktive Reaktorbeheizung, Transportprozesse in den unterschiedlichen Reak­torbereichen, chemische Reaktionen an Festkörperoberflächen und den Spannungszustand des Kristalls. Dabei basiert die mathematische Beschreibung der Transportprozesse im Fluid und im porösen Quellmaterial auf konti­nuumsmechanischen Erhaltungsgleichungen für Masse, Impuls, Energie und chemische Ver­bindungen, wobei für das poröse Material effektive Transportkoeffizien­ten definiert werden. Der Modellierung der chemischen Reaktionen, die an der Oberfläche von Kristall und Pulver­partikeln ablaufen, liegt die Annahme zugrunde, dass an jedem Ort einer reaktiven Oberfläche näherungsweise thermodynamisches Gleichgewicht vorliegt. Der Spannungszustand des thermisch belasteten Kristalls wird mit den Grundgleichungen der anisotropen linearen Elastizitätstheorie be­schrieben. Die Simulation des Züchtungsvorgangs erfordert die nu­merische Lösung der gekoppelten partiellen Differenti­algleichungen, mit denen die oben genannten Prozesse mathematisch beschrie­ben werden. Zur vollständigen Definition des physikalisch-chemischen Problems werden geeignete Rand- und Stetigkeitsbedingungen formuliert. Als Lösungsverfahren für die Transportgleichun­gen wurde ein Finite-Volu­men-Algorithmus auf zweidimensionalen, blockstrukturier­ten Gittern eingesetzt, zur Berechnung der induktiven Reaktorbehei­zung fand ein Finite-Elemente-Ver­fahren Anwendung. Die physikalischen und chemischen Vorgänge, die der SiC-Züchtung zugrunde liegen, werden ausführlich untersucht und diskutiert. Es wird gezeigt, dass im Inneren des Züchtungstiegels starke Temperaturgradienten vorherrschen, die eine inhomogene Verteilung der Sublimations- und Kristallisationsprozesse bedingen und das Entstehen thermischer Spannungen zur Folge haben. Ein Vergleich berechneter Temperaturen mit experimentellen Daten macht deutlich, dass die Übereinstimmung zwischen berechneten und gemessenen Temperaturwerten sehr gut ist, falls keine Einkopplung von Wärmequellen in externen Anlageteilen vor­liegt. Durch eine numerische Analyse der Pulversublimation wird gezeigt, dass sich im Verlauf der Züchtung eine Aufteilung des ursprünglich homogenen Quellmaterials in mehrere unterschiedlich dichte Be­reiche entwickelt, die relativ klar voneinander abgegrenzt sind. Die Voraussagen der Simulati­onsrechnungen werden durch einen Vergleich mit digitalen Röntgenaufnahmen des Züchtungs­tiegels überprüft und bestätigt. Weiterhin wird gezeigt, dass der Trans­port der Sublimationsprodukte zum Kristall bei den üblicherweise gewählten Züchtungsbedin­gungen in erster Linie durch Diffusion erfolgt. Der Beitrag der advektiven Strömung ist nur bei niedrigen Drücken oder leichten Prozessgasen von Bedeutung. Eine Untersuchung des makroskopischen Kristallwachstums macht deutlich, dass sich bei den zugrundegelegten Züch­tungsbedingungen eine konvex geformte Kristalloberfläche entwickelt. Es wird gezeigt, dass die numerisch ermit­telten Abscheidungsraten gut mit experimentell bestimmten Werten übereinstimmen, die Krümmung der Oberfläche scheint in den Experimenten allerdings weniger stark ausgeprägt zu sein als von den Simulationsrechnungen vorausgesagt. Die Verteilung der thermischen Spannun­gen, die für eine typische Züchtungskonfiguration berechnet wurde, wird angegeben. Da das Spannungsniveau in einigen Bereichen des Kristalls deutlich über dem in der Literatur als kritisch an­gesehenen Grenzwert liegt, kann davon ausgegangen werden, dass die Verset­zungen, die während des Züchtungsvorgangs im Kristall entstehen, zumindest teilweise durch thermische Spannungen verursacht werden. Die Abhängigkeit der Züchtungsbedingungen von veränderbaren Prozessparametern wird durch Parameterstudien für einen industrienahen Züchtungsreaktor untersucht. Dabei wird gezeigt, dass der Züchtungsprozess durch die induktive Reaktorbeheizung nur in sehr be­grenztem Maße steuerbar ist, da bereits bei einer kleinen Verschiebung der Induktionsspule ungeeignete Prozessbedingungen resultieren können. Um die Züchtungsbedingungen effektiv zu modifizieren, müssen daher Änderungen am geometrischen Reaktoraufbau vorgenommen werden. Als Beispiel wird erläutert, wie durch einen Umbau des Pyrometerkanals an der Kristallrück­seite die Temperaturgradienten im Züchtungstiegel beeinflusst werden können. Eine weitere geometrische Veränderung der Reaktorkonfiguration, deren Auswirkung auf die Züchtungsbedingungen untersucht wird, ist eine Verbreiterung des Tiegelinnenraums, die als erster Schritt zur Herstellung von Kristallen größeren Durchmessers angesehen werden kann

Saaremaa päevalehtede temaatika 21. sajandi lävepakul

The purpose of these theses „The topics of Saaremaa Daily Newspapers at the Doorstep of 21st Century (2008/2009)” was to see if readers could be prefering either of two competing daily newspapers because of differing topics. Could it be that readers choose their paper due to differing „classifieds” section of newspapers? Also, using quantitative content analysis, this paper tryd to see if one of the competing newspapers is aimed more at elderly, farmers and people living in countryside. This was done according to a small readers survey and analysis of both papers using the same sample from the year 2008. According to this research the two papers do not differ substantially when compared topics they cover. The big picture is that most frequently covered topics are the same with a tiny differents in their position at the top. Meie Maa covers a bit more general Estonian topics and sport which together take 26% of all articles in that newspaper. Since it's a huge amount there will be less room for other topics. Oma Saar doesn't have topics that come out as vividly and therefore less frequent topics are covered a bit more often than in Meie Maa. According to the survey the readers of Oma Saar are more satisfied with their paper and there are less not satisfied readers among them. The only really strong differents between two newspapers was seen at the classifieds sections. One can see a bit more business adverts in Oma Saar. But when it comes to funeral announcements then Meie Maa is the true leader. There are probably other things to consider about readers choosing their paper. More emotional things like habit for example. But if we look more deeply inside the newspapers, past the topics, we can see that the two have clearly different characteristics covering the same topics. Future research in this could look into these characteristics and bring out means how these newspapers could contrast each other more. Maybe Saaremaa doesn't need two daily newspapers but one daily and one weekly magazine?http://www.ester.ee/record=b4014921*es

Economics of renewable energy expansion and security of supply: A dynamic simulation of the German electricity market

We explore the impact of renewable energy under free market conditions on the security of energy supply using data for the German electricity market. We design a fundamental electricity market model, where renewable energy capacity is not driven by expansion goals, but is dynamically modeled as an economically-driven investment option. Furthermore, we analyze the economics of five policy scenarios designed to secure both electricity supply and renewable energy expansion. Our analysis demonstrates that renewable energy expansion leads to conventional power plant shut-downs (due to economic losses) and, as a result, to energy shortages. We find that the application of a fixed feed-in tariff mechanism for renewable energy (i.e. a fixed payment for the provided energy) is an appropriate instrument to simultaneously achieve renewable energy expansion and uninterrupted energy supply. However, when internalizing the external costs of electricity generation, the scenario of a free market for renewable energy together with subsidies for conventional power plants becomes the most cost efficient option