Five-year review of an international clinical research-training program

The exponential increase in clinical research has profoundly changed medical sciences. Evidence that has accumulated in the past three decades from clinical trials has led to the proposal that clinical care should not be based solely on clinical expertise and patient values, and should integrate robust data from systematic research. As a consequence, clinical research has become more complex and methods have become more rigorous, and evidence is usually not easily translated into clinical practice. Therefore, the instruction of clinical research methods for scientists and clinicians must adapt to this new reality. To address this challenge, a global distance-learning clinical research-training program was developed, based on collaborative learning, the pedagogical goal of which was to develop critical thinking skills in clinical research. We describe and analyze the challenges and possible solutions of this course after 5 years of experience (2008-2012) with this program. Through evaluation by students and faculty, we identified and reviewed the following challenges of our program: 1) student engagement and motivation, 2) impact of heterogeneous audience on learning, 3) learning in large groups, 4) enhancing group learning, 5) enhancing social presence, 6) dropouts, 7) quality control, and 8) course management. We discuss these issues and potential alternatives with regard to our research and background

LINFOMA DE LENNERT: RELATO DE CASO

Introdução: O linfoma de Lennert ou linfoma linfoepitelióide é um subtipo raro de linfoma T. Os linfomas T periféricos são um grupo de doenças heterogêneas, com uma sobrevida global menor do que 32% em 5 anos. Relato de caso: Paciente masculino, 27 anos, com diagnóstico de linfoma de Lennert em julho de 2022. Realizou tratamento com 6 ciclos de CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona) na ocasião, com progressão da doença, seguido de quimioterapia de resgate com protocolo ICE (ifosfamida, carboplatina, etoposideo), mantendo doença após 3 ciclos. Foi tentado novo protocolo de resgate com GEMOX por 6 ciclos (gencitabina, oxaliplatina), com resposta completa. Enquanto aguardava o transplante de medula óssea (TMO) alogênico, apresentou recaída da doença, com hepatoesplenomegalia. Foi realizado belinostat, pedido via judicialização, e após 3 ciclos o paciente apresentou resposta parcial e aguarda TMO. Discussão: O linfoma T periférico e seus subtipos são agressivos, com a sobrevida global e a sobrevida livre de doença em casos recaídos e refratários menor do que 6 meses. Não existem terapias com boas respostas e com duração de resposta, especialmente para casos recaídos e refratários como o descrito, mas os estudos mostram que nesse contexto há maior sobrevida com monoterapia comparado a realização de nova quimioterapia. Não existem estudos com o subtipo linfoepitelióide devido a raridade da doença. O belinostat é um inibidor das histonas desacetilases (HDAC) e apresentou no Estudo BELIEF de fase 2 uma sobrevida global de 7,9 meses e mediana livre de progressão de 1,6 meses para linfomas T periféricos recaídos e refratários. No paciente descrito acima, foi atingida resposta parcial com a medicação, houve ganho de sobrevida e melhora clínica, o que pode proporcionar a realização do TMO com intenção curativa neste caso. Conclusão: Ainda faltam terapias com respostas sustentadas para os linfomas T periféricos recaídos e refratários, mas o uso de HDAC parece promissor como terapia de ponte até o transplante de medula óssea

MIELOMA MÚLTIPLO EM PACIENTE JOVEM: RELATO DE CASO

Introdução: O mieloma múltiplo consiste em uma neoplasia de células plasmáticas clonais, correspondendo a cerca de 10% de todas as neoplasias hematológicas. A idade média dos pacientes no diagnóstico é de 65 anos, além disso é ligeiramente mais comum em homens do que mulheres. Relato de caso: Paciente feminina, 21 anos, previamente hígida, procura atendimento por queda da própria altura. Realizado TC crânio evidenciando formação expansiva em calota craniana na região do osso frontal direito. Paciente foi submetida a craniotomia frontal com ressecção da lesão e cranioplastia. Resultado de biópsia revela plasmocitoma. Tomografia computadorizada corporal de baixa dosagem apresenta múltiplas lesões osteolíticas. Eletroforese de proteínas evidencia pico monoclonal na região das gamaglobulinas com componente monoclonal de 2,22. A paciente foi então submetida a demais exames de investigação, sendo realizado o diagnóstico de mieloma múltiplo IgG de cadeias leves Lambda, com escore prognóstico ISS I. Iniciado tratamento quimioterápico com bortezomibe, ciclofosfamida e dexametasona (CyBorD) em junho/2021. Em maio de 2022 a paciente foi submetida a transplante autólogo de medula óssea e desde então realiza tratamento de manutenção com bortezomibe quinzenal. Discussão e conclusão: O diagnóstico de mieloma múltiplo requer a presença de ≥10% de células plasmáticas clonais na medula óssea ou uma biópsia comprovada com plasmocitoma, associados a um ou mais dos seguintes eventos definidores: características CRAB (hipercalcemia, insuficiência renal, anemia ou lesões ósseas), além de envolvimento da medula óssea por células plasmáticas clonais ≥60%, razão de cadeia leve livre sérica não envolvida ≥100 ou > 1 lesão focal de tamanho de 5mm ou mais. A doença óssea é a principal causa de morbidade e pode ser detectada por meio de tomografia computadorizada de corpo inteiro e de baixa dosagem, tomografia computadorizada (PET-TC) ou ressonância magnética (RNM). Aproximadamente 1 a 2% dos pacientes tem doença extramedular no momento do diagnóstico inicial, enquanto 8% desenvolvem mais tarde, no curso da doença. Avanços importantes no tratamento nas últimas duas décadas levaram a uma contínua melhora na sobrevida da doença. O uso de novos agentes (como inibidores de proteassoma, drogas imunomoduladoras e anticorpos direcionados a moléculas de superfície celular), além do transplante autólogo de células tronco em pacientes jovens, melhorou significativamente os resultados em pacientes com mieloma múltiplo. Atualmente a sobrevida global mediana em pacientes elegíveis a transplante é estimada em aproximadamente 10 anos, em comparação com 4-5 anos em pacientes não elegíveis

DESENVOLVIMENTO RÁPIDO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EM PACIENTE COM LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA DURANTE IMUNOQUIMIOTERAPIA

Introdução: A leucemia linfoide crônica (LLC) é uma malignidade hematológica que se apresenta com linfócitos B maduros monoclonais em sangue periférico, medula óssea e tecidos linfoides. Existem casos de surgimento de um segundo câncer relacionado a LLC e também ao tratamento quimioterápico. O desenvolvimento de leucemia linfoide aguda (LLA) após o diagnóstico de LLC não é um evento comum, existindo poucos casos relatados em literatura. Relato de caso: Paciente de 79 anos, com diagnóstico de LLC em serviço externo em setembro de 2023, teve sua primeira consulta no serviço de Hematologia e Hemoterapia do HNSC em janeiro de 2024. Apresentava anemia grave e linfocitose em laboratoriais, associado a astenia, perda ponderal de 8kg em duas semanas e dependência transfusional de concentrado de hemácias. Realizado estadiamento clínico Rai III e Binet B, sendo indicado tratamento. Baseado em performance status do paciente, idade, urgência e disponibilidade de medicamentos no SUS, foi optado por iniciar rituximabe e clorambucil. A estratificação da LLC mostrava bom prognóstico com base no TP53 não mutado e no IGHV mutado. Após dois ciclos do tratamento, o paciente necessitou de internação por neutropenia febril associado a presença de blastos em sangue periférico. A análise do aspirado de medula óssea evidenciou um perfil imunofenotípico com 88% de células de linhagem B imaturas, compatível com leucemia/linfoma linfoblástico B. O exame de cariótipo da medula óssea confirmou a presença de dois clones neoplásicos, um deles com trissomia do 12, compatível com LLC, e o segundo com deleção em 2p e monossomia do cromossomo 7, consistente com leucemia aguda. Foi realizada a indução do protocolo GRAALL-SA1, mas o paciente evoluiu a óbito. Discussão: A LLC pode se manifestar de maneira heterogênea, desde apresentação mais branda e a possibilidade de realizar apenas observação clínica, até uma doença agressiva e de difícil controle. No caso relatado, o paciente possuía indicação de tratamento devido as alterações laboratoriais e a sintomatologia, que foi realizado com imunoquimioterapia. Antes de ser possível a reavaliação da doença, o quadro de uma segunda neoplasia mais agressiva foi evidenciado, em um intervalo menor do que 3 meses. Há raros relatos de casos de transformação de LLC para LLA em literatura (< 1%), alguns deles em pacientes sem tratamento prévio e outros com diferentes abordagens, como uso de fludarabina, ciclofosfamida e rituximabe (FCR), clorambucil e rituximabe ou outros, não havendo a possibilidade de relacionar a imunoquimioterapia diretamente com a progressão. Os relatos encontrados em sua maioria, sugerem uma provável evolução da doença inicial LLC em LLA. Conclusão: Em pacientes com LLC, a transformação para LLA é um evento raro descrito, sendo mais comum a apresentação de outras neoplasias na progressão da LLC. Os medicamentos utilizados neste relato de caso também não são comprovados como deflagradores específicos da LLA. Entretanto, no caso descrito a temporalidade dos diagnósticos e do tratamento, sugere possibilidade na associação dos eventos, tanto como influência das drogas quanto a possível transformação do clone neoplásico a partir da LLC

Five-year review of an international clinical research-training program

Claudia Kimie Suemoto,1,2 Sherine Ismail,1,3 Paulo C&eacute;sar Rodrigues Pinto Corr&ecirc;a,1,4,5 Faiza Khawaja,1,6 Teodoro Jerves,1 Laura Pesantez,1 Ana Claudia Camargo Gon&ccedil;alves Germani,1,7 Fabio Zaina,1,8 Augusto Cesar Soares dos Santos Junior,1,9,10 Ricardo Jorge de Oliveira Ferreira,1,11 Priyamvada Singh,1,12 Judy Vicente Paulo,1,13 Suely Reiko Matsubayashi,1,14 Liliane Pinto Vidor,1,15 Guilherme Andretta,1,16 Rita Tom&aacute;s,1,17 Ben MW Illigens,1,18 Felipe Fregni1,18,19 1Collaborative Learning in Clinical Research Program, Principles and Practice of Clinical Research (PPCR), Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Spaulding Rehabilitation Hospital and Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA; 2Discipline of Geriatrics, Department of Internal Medicine, University of S&atilde;o Paulo Medical School, S&atilde;o Paulo, Brazil; 3King Abdullah International Medical Research Center, King Saud bin Abdulaziz University for Health Sciences, Pharmaceutical Care Department, King Khalid Hospital, NGHA, Jeddah, Saudi Arabia; 4Discipline of Internal Medicine and Medical Semiology, Department of Internal Medicine, Federal University of Ouro Preto (UFOP) Medical School, Ouro Preto, Brazil; 5Discipline of Pneumology, Department of Internal Medicine, Centro Universit&aacute;rio de Belo Horizonte (Uni-BH), Belo Horizonte, Brazil; 6Canadian Centre for Advanced Eye Therapeutics, Mississauga, ON, Canada; 7Department of Preventive Medicine, University of S&atilde;o Paulo Medical School, S&atilde;o Paulo, Brazil; 8Italian Scientific Spine Institute (ISICO), Milan, Italy; 9Hospital Osvaldo Rezende Franco, Betim, Brazil; 10Nucleo de Avalia&ccedil;&atilde;o de Tecnologia em Saude, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil; 11Department of Rheumatology, Centro Hospitalar e Universit&aacute;rio de Coimbra, Coimbra, Portugal; 12Department of Internal Medicine, Saint Vincent Hospital, Worcester, MA, USA; 13Portuguese Institute of Oncology, Coimbra, Portugal; 14Acupuncture Center, Orthopedics and Traumatology Institute, University of Sao Paulo Medical School, S&atilde;o Paulo, Brazil; 15Department of Medical Science, Faculty of Medicine, University Federal of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil; 16Quintiles Transnational, S&atilde;o Paulo, Brazil; 17Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Hospital de Curry Cabral, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, Lisbon, Portugal; 18Department of Neurology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA, USA; 19Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Spaulding Rehabilitation Hospital and Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA Abstract: The exponential increase in clinical research has profoundly changed medical sciences. Evidence that has accumulated in the past three decades from clinical trials has led to the proposal that clinical care should not be based solely on clinical expertise and patient values, and should integrate robust data from systematic research. As a consequence, clinical research has become more complex and methods have become more rigorous, and evidence is usually not easily translated into clinical practice. Therefore, the instruction of clinical research methods for scientists and clinicians must adapt to this new reality. To address this challenge, a global distance-learning clinical research-training program was developed, based on collaborative learning, the pedagogical goal of which was to develop critical thinking skills in clinical research. We describe and analyze the challenges and possible solutions of this course after 5 years of experience (2008&ndash;2012) with this program. Through evaluation by students and faculty, we identified and reviewed the following challenges of our program: 1) student engagement and motivation, 2) impact of heterogeneous audience on learning, 3) learning in large groups, 4) enhancing group learning, 5) enhancing social presence, 6) dropouts, 7) quality control, and 8) course management. We discuss these issues and potential alternatives with regard to our research and background. Keywords: education, distance learning, biomedical research, critical thinking, e-learnin

O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional como instrumento de monitoramento da Estratégia Nacional para Alimentação Complementar Saudável

OBJETIVOS: analisar o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) como instrumento de monitoramento da Estratégia Nacional para Alimentação Complementar Saudável (ENPACS) nos 40 Municípios da Superintendência Regional de Saúde de Belo Horizonte (SRS-BH). MÉTODOS: realizou-se estudo descritivo envolvendo o total de crianças menores de dois anos acompanhadas pelo Sisvan Web nos anos de 2008 a 2011. A cobertura do Sisvan Web foi calculada dividindo-se o número de crianças menores de dois anos, acompanhadas pelo Sisvan Web, pela população na mesma faixa etária. Foi enviado questionário pertinente às referências técnicas do Sisvan dos municípios avaliados, para levantamento de informações sobre o funcionamento do Sisvan. RESULTADOS: a cobertura do Sisvan Web, na totalidade dos municípios, variou de 4,3% (2008) a 10,7% (2011). O questionário foi respondido por 38 Municípios da SRS-BH, sendo que desses, 31,6% informaram utilizar os dados do Sisvan Web para estabelecer ações de intervenção nutricional. CONCLUSÕES: o estudo identificou baixas coberturas, pouca utilização dos dados e a necessidade de fortalecer o Sisvan, para que possa gerar informações consistentes sobre a situação alimentar e nutricional das crianças menores de dois anos, tornando-se, assim, adequado para o monitoramento da ENPACS

Indicadores de desempenho e decisão sobre terceirização em rede pública de laboratórios

OBJETIVO: Elaborar indicadores de desempenho e terceirização em rede de laboratórios clínicos, baseados em sistemas de informações e registros administrativos públicos. MÉTODOS: A rede tinha 33 laboratórios com equipamentos automatizados, mas sem informatização, 90 postos de coleta e 983 funcionários, no município de Rio de Janeiro, RJ. As informações foram obtidas de registros administrativos do Sistema de Informações de Orçamentos Públicos para a Saúde e do Sistema de Informações Ambulatoriais e Hospitalares do Sistema Único de Saúde. Os indicadores (produção, produtividade, utilização e custos) foram elaborados com dados colhidos como rotina de 2006 a 2008. As variações da produção, custos e preços unitários dos testes no período foram analisadas por índices de Laspeyres e de Paasche, específicos para medir a atividade dos laboratórios, e pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. RESULTADOS: A produção foi de 10.359.111 testes em 2008 (aumento de 10,6% em relação a 2006) e a relação testes/funcionário cresceu 8,6%. As despesas com insumos, salários e prestador conveniado aumentaram, respectivamente 2,3%, 45,4% e 18,3%. Os testes laboratoriais por consulta e internação cresceram 10% e 20%. Os custos diretos totalizaram R$63,2 milhões em 2008, com aumento de 22,2$ 63,2 millones en 2008, con aumento de 22,2% en valores actualizados en el período. Los costos directos disminuidos por el dice de Precios al Consumidor Amplio (9,5% para el período) muestran aumento del volumen de la producción de 11,6%. El índice de volumen específico para la actividad, que considera las variaciones de la mezcla de pruebas, mostró aumento de 18,5% en el precio unitario de la prueba y de 3,1% en el volumen de la producción. CONCLUSIONES: Los indicadores, en especial los índices específicos de volumen y precios de la actividad, constituyen una línea de base de desempeño potencial para acompañar laboratorios propios y tercerizados. Los indicadores económicos de desempeño elaborados muestran la necesidad de informatización de la red, antecediendo la decisión de tercerización.OBJECTIVE: To develop performance indicators for outsourcing clinical laboratory services, based on information systems and public administrative records. METHODS: In the municipality of Rio de Janeiro, Southern Brazil, the public health laboratory network comprised 33 laboratories with automated equipment (but no integrated information system), 90 primary care units (where sample collection was performed) and 983 employees. Information records were obtained from the administrative records of the Budget Information System for Public Health and the Outpatient and Hospital Information System of the Unified Health System. Performance indicators (production, productivity, usage and costs) were generated from data collected routinely from 2006 to 2008. The variations in production, costs and unit prices for tests were analyzed by Laspeyres and Paasche indices, which specifically measure laboratory activity, and by the Consumer Price Index from the Brazilian Institute of Geography and Statistics. RESULTS: A total of 10,359,111 tests were performed in 2008 (10.6% increase over 2006), and the test/employee ratio grew by 8.6%. The costs of supplies, wages and providers increased by 2.3%, 45.4% and 18.3%, respectively. The laboratory tests per visit and hospitalizations increased by 10% and 20%, respectively. The direct costs totaled R$ 63.2 million in 2008, representing an increase of 22.2% in current values during the period analyzed. The direct costs deflated by the Brazilian National Consumer Price Index (9.5% for the period) showed an 11.6% increase in production volumes. The activity-specific volume index, which considers changes in the mix of tests, showed increases of 18.5% in the test price and 3.1% in the production volume. CONCLUSIONS: The performance indicators, particularly the specific indices for volume and price of activity, constitute a baseline of performance potential for monitoring private laboratories and contractors. The economic performance indicators demonstrated the need for network information system integration prior to an outsourcing decision